Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Первый торакопорт вводится в 4 или 5 межреберьях по передне- или средне-подмышечной линии. В этой зоне нет больших мышечных массивов (грудных или широчайшей мышц) и расстояние от кожи до плевральной полости наименьшее. Кроме того, кпереди межреберья шире, поэтому введение торакопортов в передних точках уменьшает послеоперационный болевой синдром и облегчает подвижность инструментов.

Поскольку порт накладывается вслепую, необходимо перед его введением дать доступ воздуха в плевральную полость и убедиться с помощью пальца, что в выбранной точке нет спаек (рис. 5-68).

path: pictures/0568.png

Рис. 5-68. Техника постановки первого торакопорта. Разрез кожи, создание

хода в плевральную полость тупым способом, пальцевая ревизия плевральной полости на предмет спаек, введение торакопорта.

Через первый порт вводится камера и производится ревизия плевральной полости. Остальные торакопорты, если они нужны, вводятся под контролем зрения следующим образом. После ревизии намечаются точки для дополнительных портов, производится трансиллюминация места введения порта. В момент прокола грудной клетки изображение выбирают так, чтобы были видны и грудная стенка и интраторакальные структуры в месте прокола.

Для расположения портов используют принцип «треугольника» («пирамиды»), когда инструменты и торакоскоп располагают в углах равностороннего треугольника, чтобы при работе внутри плевральной полости они не перекрещивались (не «фехтовали») (рис. 5-69).

path: pictures/0569.png

Рис. 5-69. Принцип «треугольника» («пирамиды») при проведении торакоскопии.

Оптимальными считаются углы между инструментом и камерой от 20 ⁰; до 70 ⁰;.

Правила обзора операционного поля:

1. Картинка на мониторе должна соответствовать виду операционного поля при открытой операции (горизонтальная ось изображения ориентирована параллельно операционному столу).

2. Точка для введения камеры должна быть достаточно удалена от зоны операции для получения «панорамы».

3. Зона проведения манипуляции должна находиться в центре экрана.

4. Торакоскоп следует вводить посередине между рабочими инструментами, под углом к их продольной оси.

Общие принципы торакоскопического доступа и работы с инструментами следующие:

– --положение больного должно обеспечивать максимальное расширение межреберных промежутков;

– --порты располагают в углах треугольника и не допускают перекрещивания инструментов;

– --инструментами работают от себя;

– --используют обе руки для манипуляций;

– --следят за гемостазом при наложении порта;

– --точки для наложения портов выбирают с учетом возможной торакотомии;

– --дополнительные рекомендации по расположению портов;

– --межреберья в передних отделах шире, что позволяет использовать порты большего диаметра;

– --один из портов нужно располагать в нижней точке для последующего введения дренажа;

– --порты во 2 - 3 межреберьях по срединноключичной линии дают плохой косметический эффект. Рубцы от портов, расположенных под молочной железой, практически не заметны;

– --нежелательно использовать для портов точки предыдущих дренирований плевральной полости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к торакоскопии носят весьма относительный характер и могут быть разделены на хирургические и общесоматические (табл. 5-2). Главным хирургическим противопоказанием к торакоскопическому вмешательству является облитерация плевральной полости. Здесь речь идет даже не столько о противопоказании, сколько о невозможности оперировать с помощью торакоскопии. Для любой эндоскопической методики требуется наличие полости для оперирования. При наличии выраженного спаечного процесса свободного пространства нет, а потому невозможно ввести инструменты и торакоскоп. Принято считать,

что для начала операции необходимо свободное пространство в плевральной полости хотя бы 10 см² или 10 см в глубину. Но в такой ситуации неизбежное разделение сращений может привести к кровопотере, травме легкого, необоснованном удлинении операции. Попытка проводить торакоскопическую операцию в облитерированной плевральной полости должна быть подкреплена соответствующим опытом и тренировкой хирурга.

Другой помехой при проведении торакоскопии может стать коагулопатия.

В такой ситуации операционное поле и оптика будут постоянно закрываться кровью, что сделает манипуляцию длительной и опасной. Пограничными показателями считается снижение уровня тромбоцитов ниже 60 000/мм³.

Следует отметить, что при проведении торакоскопии под местной анестезией помехой может стать также упорный кашель и гипоксемия.

Относительным противопоказанием к проведению биопсии легкого некоторые авторы считают длительный прием кортикостероидов и иммуносупрессивных лекарств, ввиду повышения риска развития бронхоплевральных свищей после операции. Однако наш опыт показывает, что при использовании сшивающих аппаратов для биопсии легкого этот риск минимален.

Таблица 52. Противопоказания к проведению торакоскопии

Непереносимость однолегочной ИВЛ

Коагулопатия

Полная облитерация плевральной полости

Общие противопоказания к операциям открытым способом:

острый инфаркт миокарда

острое нарушение мозгового кровообращения

текущее острое инфекционное заболевание

Лабораторные критерии отбора больных для торакоскопии:

РаО₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом

Коагуляционные показатели

Протромбиновый индекс > 60%

Коалиновое время > 70%

^{Число тромбоцитов > 60 000/мм}³

ОФВ₁ > 25%, ЖЕЛ > 40% от должного

ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ

Процедура торакоскопии достаточно безопасна сама по себе, но, безусловно, ее сложность зависит от вида операции и состояния пациента. При диагностической торакоскопии («плевроскопии») случаи летального исхода исключительно редки. Так, при описании 8000 торакоскопий описан лишь один летальный исход 0,01% [13]. В другом обзоре из 4300 торакоскопий уровень летальности составил 0,09% [9]. Осложнения после диагностической торакоскопии встречаются нечасто, однако возможны «обычные» торакальные осложнения: продленный сброс воздуха, подкожная эмфизема, послеоперационная лихорадка, эмпиема. Встречающиеся при торакоскопии осложнения можно разделить на две группы:

1. Интраоперационные (кровотечение из межреберных сосудов и сосудов корня легкого, ранение легкого, диафрагмы, перикарда).

2. Послеоперационные (подкожная эмфизема и эмфизема средостения, продленный сброс воздуха, пневмоторакс, гемоторакс, диссеминация опухоли, эмпиема, раневая инфекция, воздушная эмболия, плевроторакальный свищ).

При диагностической торакоскопии, когда перед хирургом ставится лишь задача осмотра и простой биопсии, редко возникает вопрос о переводе операции в открытую. При лечебных же манипуляциях не всегда удается выполнить задачу торакоскопически. Хирург должен помнить, что выполнение операции при помощи торакоскопии не является самоцелью, поэтому при возникновении технических трудностей, осложнений, сомнений в радикальности операции следует отказаться от дальнейшего проведения торакоскопии и выполнить стандартную операцию открытым доступом.