Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в положении больного на спине. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез кожи длиной 1,5 - 2 см, как привило, бывает достаточным для выделения и иссечения лимфатического узла. Необходимо стремиться к удалению всего лимфатического узла, чтобы, с одной стороны - не произошло рассеивания опухолевых клеток, а с другой - во избежание истечения лимфы.

БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ИЗ ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ ЛЕСТНИЧНЫМИ МЫШЦАМИ (ПРЕСКАЛЕННАЯ БИОПСИЯ)

Когда пальпируемого лимфатического узла нет, а исключить злокачественный процесс или системное заболевание (саркоидоз) невозможно, диагностические проблемы могут быть разрешены путем биопсии узлов, расположенных перед передней лестничной мышцей. Доказано, что прескаленные лимфатические узлы соединены с паратрахеальными и корневыми.

Под местной анестезией

производится разрез длиной 4 - 7 см от середины кивательной мышцы кзади параллельно ключице и на 2 см выше ее. Находят переднюю лестничную мышцу, рассекают третью фасцию шеи и клетчатку, из под нее иссекают лимфатические узлы вместе с клетчаткой для гистологического исследования.

В настоящее время прескаленная биопсия выполняется редко, так как в большинстве случаев удается визуализировать пораженную группу лимфоузлов и выполнить их биопсию.

type: dkli00107

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ

Игловую биопсию легких впервые применил Leyden в 1883 г. для уточнения этиологии острых пневмоний, а в 1886 г. Menetrier осуществил трансторакальную пункцию для диагностики рака легкого. С 1939 г. трансторакальную пункционную биопсию стали применять под контролем рентгеноскопии, а затем и под контролем КТ. Принято выделять аспирационную (тонкоигольную) биопсию, которая позволяет получить материал для цитологического исследования и пункционную, подразумевающую получение материала для гистологического исследования. Игловая биопсия образований легкого и средостения может быть выполнена тонкой иглой со шприцем (аспирационная), или иглой специальной конструкции, вырезающей кусочек биопсируемой ткани (толстоигольная, трепан-биопсия, резекционная биопсия). За время применения трансторакальной биопсии было изобретено множество разнообразных по конструкции игл. Существуют автоматические, раздвоенные, пробивающие, крючкообразные, гильотинные.

Трансторакальная игловая биопсия опасна у больных с дыхательной недостаточностью, связанной с эмфиземой, гипертонической болезнью, заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью, при локализации процесса в единственном легком. Такая биопсия чревата серьезными осложнениями при пункции центрально расположенных очагов и артериовенозных аневризм.

Результативность аспирационной биопсии колеблется от 57 до 97%, пункционной - от 60 до 94%. Наиболее частыми осложнениями являются травматический пневмоторакс (от 3 до 30%), гемоторакс (до 5%), кровохарканье (от 1 до 5%). Серьезные осложнения с летальными исходами на материале более 10 000 биопсий единичны.

type: dkli00108

МЕДИАСТИНОТОМИЯ

Эта операция предполагает вскрытие переднего средостения путем парастерального разреза, резекции II хряща и удаление одного или нескольких лимфатических узлов для последующего гистологического исследования. Техника операции детально разработана Стеммером и Чемберленом в 60-е годы XX века.

Показанием к выполнению данного вида биопсии является поражение переднего средостения или корня легкого. Эта часть грудной полости трудно доступна для медиастиноскопии. С появлением торакоскопии, биопсия зоны переднего средостения стала производиться при помощи этой методики. Однако при синдроме верхней полой вены, когда общая анестезия может быть опасна или противопоказана, медиастинотомия заменяет видеоторакоскопию, поскольку может быть выполнена под местной анестезией. Кроме того, при необходимости биопсии переднего средостения у ослабленных больных, не переносящих однолегочную вентиляцию видеоторакоскопия также невозможна, а наиболее приемлемым вариантом хирургической биопсии остается медиастинотомия по Чемберлену.

type: dkli00109

ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия ведет свою историю с 1910 г., когда шведский терапевт Ганс Христиан Якобеус опубликовал результаты осмотров плевральной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Опубликованная им работа

«О возможности использования цистоскопа при исследовании серозных полостей» фактически дала начало торакоскопии. Хотя у Якобеуса не было возможности точно оценить изменения в плевральной полости у осмотренных больных, он предположил, что дальнейшее развитие торакоскопии позволит не только осматривать плевральную полость тщательнее, но и производить лечебные процедуры. Собственно он первым и произвел хирургические манипуляции внутри грудной полости: операцию разделения плевральных сращений при помощи гальванокаутеризации, для того чтобы наложить лечебный пневмоторакс больному с туберкулезом. В течение последующих 40 лет торакоскопия получила широчайшее распространение в мире и активно использовалась до 50 - 60 годов, до появления эффективных туберкулезных химиопрепаратов.

К этому времени врачи, владеющие торакоскопией, начали применять эту методику и для биопсии легкого и внутригрудных лимфатических узлов. С появлением современных видеосистем для выполнения торакоскопии стали использоваться видеоторакоскопы, что позволило принимать участие в операции ассистенту и выполнять гораздо более сложные манипуляции внутри грудной полости. Так в Европе и Америке получила развитие миниинвазивная технология, которую стали называть лечебной или хирургической торакоскопией.

В последнее десятилетие возникла некоторая терминологическая путаница, связанная с названием манипуляции. В клиниках, в которых торакоскопия выполняется преимущественно терапевтами-пульмонологами, до сих пор используется устаревший термин «плевроскопия», означающий, по сути, просто осмотр плевральной полости [9]. Для обозначения диагностической торакоскопии также используется термин «medical thoracoscopy». Основная идея терапевтов в том, что манипуляция используется лишь для диагностики, не предполагает выполнения оперативного приема, а потому может выполняться в терапевтических отделениях под местной анестезией, иногда даже не в условиях операционной. В Европе так называемая «плевроскопия» является частью программы обучения пульмонологов, в то время как в США плевроскопию использовали лишь 5% терапевтов-пульмонологов [10]. Мы полагаем, что использовать торакоскопию должен врач, обученный основным принципам открытой хирургии грудной полости. Использование этой технологии только для осмотра плевральной полости минимизирует ее возможности, что представляется нерациональным.

ОБОРУДОВАНИЕ

При торакоскопии используется несколько ключевых устройств. Прежде всего, это устройства воспринимающие и передающие изображение. Основной оптической частью торакоскопической стойки является ригидный торакоскоп. Торакоскопы могут иметь различный диаметр от 3 до 12 мм, а также различный угол обзора. Хирург может осматривать плевральную полость, непосредственно глядя в окуляр. Однако чаще всего используется видеосистема. Видеосистема состоит из видеокамеры, головки видеокамеры, монитора. Для создания нормального освещения при производстве торакоскопии используется специальный ксенонный или галогенный источник света и световод. Для выполнения манипуляции с минимальной кровопотерей при торакоскопии используется хирургический комплекс, позволяющий производить электрокоагуляцию кровоточащих сосудов, резку тканей с помощью тока и биполярную коагуляцию. Кроме того, можно использовать устройства для ирригации плевральной полости и одновременно аспирации образовавшегося экссудата или промывной жидкости. Для манипуляции внутри грудной полости используются специальные эндоскопические инструменты. Их можно разделить по назначению. Прежде всего, это инструменты для создания доступа в плевральную полость: торакопорты - это металлические гильзы диаметром от 3 до 12 мм, имеющие специальную резьбу на поверхности для фиксации межреберий. В результате введения торакопортов в плевральную полость хирург может вводить через них любые необходимые инструменты. В торакоскопии, как и при открытых операциях, используются специальные зажимы для захвата тканей и кровоточащих сосудов, диссекторы для выделения сосудов, образований, эндоскопические ножницы, ретракторы, иглодержатели, крючки-коагуляторы. Для выполнения резекции легкого используются специальные эндоскопические сшивающие аппараты, с помощью которых одновременно накладывается несколько рядов скрепок и рассекается подвергающийся резекции участок. Кроме того, используется специальное устройство для извлечения резецированных препаратов из плевральной полости (эндоскопические контейнеры).

Торакоскопическая оптика классифицируется по углу между продольной осью инструмента и осью обзора, измеряемому в градусах. Для торакоскопии лучше всего подходит оптика с углами 0^о, 30^о и 45^о. Кроме того, диаметр торакоскопа также имеет значение. Торакоскопы бывают 2, 5 и 10 мм в диаметре. Чем больше диаметр оптики, тем больший поток света проходит через светопроводящую часть.

ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ

Больной укладывается на операционный стол. Положение на операционном столе выбирается в зависимости от вида процедуры и предположительного диагноза. Стандартным является положение на боку с отведенной в сторону рукой. Именно в таком положении доступна осмотру любая часть плевральной полости.

Для выключения легкого на стороне операции используется раздельная интубация бронхов и однолегочная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Если манипуляция выполняется под местной анестезией, на самостоятельном дыхании больного, воздух попадает в плевральную полость пассивно в момент установки первого порта и легкое коллабируется.