Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Показаниями к переводу торакоскопии в открытую операцию являются: отказ видеотехники и сшивающего аппарата, неконтролируемое кровотечение, невозможность выполнения радикальной операции торакоскопическим способом, значительное удлинение срока операции при продолжении торакоскопии (спаечный процесс, недостаточный опыт, неудобство визуализации).
ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ
ЭКССУДАТИВНЫЕ ПЛЕВРИТЫ
Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов остается серьезной клинической проблемой [14, 15]. Игловая биопсия плевры с помощью специальных игл позволяет установить диагноз у большего количества больных плевритом. Однако примерно у четверти пациентов верифицировать диагноз не удается, несмотря на многократное лабораторное исследование плеврального содержимого, биоптатов плевры, проведения детального радиологического обследования.
В исследовании Boutin и соавт. из 1000 пациентов с экссудативным плевритом у 215 диагноз не был установлен, несмотря на исследования плевральной жидкости и слепую игловую биопсию [16].
Использование торакоскопии в подобных ситуациях позволяет решить диагностические задачи в подавляющем большинстве
Следует принять во внимание, что при плевритах торакоскопия позволяет не только установить диагноз, но также оценить распространенность рака легкого, а при необходимости произвести и лечебные процедуры. По мнению Loddenkemper и McKenna, торакоскопия под общей анестезией избыточно инвазивна и несущественно увеличивает информативность процедуры [9]. По нашему мнению, эта точка зрения не бесспорна. Так, использование общей анестезии, дополнительных торакопортов у 168 больных позволило нам провести полную ревизию плевральной полости, осмотреть участки плевры, недоступные простому осмотру при так называемой «плевроскопии», и в итоге снизить число ложно-отрицательных результатов до 4%. [18]. Таким образом, показанием к проведению торакоскопии при плевритах является рецидивирующий характер выпота, отсутствие диагноза после исследования плевральной жидкости, подозрение на злокачественный характер плеврита, а также необходимость проведения плевродеза [18]. Общие принципы проведения диагностической торакоскопии предполагают, прежде всего, разделение всех плевральных сращений, поскольку лишь полностью обнажив париетальную плевру, можно быть уверенным в полноценности ревизии. Следует выполнять биопсию из различных участков плевры, при этом биоптат должен содержать все слои плевры до межреберных мышц. Соблюдение этого принципа позволяет не только устанавливать гистологический диагноз, но и правильно оценивать глубину распространенности опухоли. Хирург, выполняющий торакоскопию, должен помнить, что участки плевры, покрытые фибрином в местах расположения сращений, могут указывать на патологический процесс и поэтому должны подвергаться биопсии в первую очередь. Биоптат следует извлекать осторожно, не касаясь других отделов плевры или грудной стенки. Особенно это важно для мезотелиом плевры, где практически у 100% больных обнаруживаются имплантационные метастазы в области портов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ
На сегодняшний день являются основным показанием для диагностической и лечебной торакоскопии [15] [19] (рис. 5-70).
path: pictures/0570.png
Рис. 5-70. Метастатический узел на париетальной плевре.
В проспективном исследовании, сравнивающим различные способы диагностики злокачественных плевритов 208 пациентов (116 метастатических плевритов, 29 раков легких,
58 диффузных мезотелиз, 5 злокачественных лимфом), информативность цитологического исследования плевральной жидкости составила 62%, информативность игловой биопсии 44%, а торакоскопии 95% [20]. Чувствительность торакоскопии практически одинакова для всех типов злокачественных выпотов: при раке легкого чувствительность цитологического исследования жидкости при торакоскопии составляет 67 и 96% соответственно, при метастазах раков неторакальной локализации 62 и 95,5%, при диффузной мезотелиоме 58 и 92% [19].
У больных раком легкого с плевритом задача торакоскопии сводится не столько к постановке диагноза, сколько к исключению метастатического поражения париетальной плевры [44]. В результате удается избежать необоснованных торакотомий при раке легкого. С другой стороны, по данным Canto и соавт. из 44% больных раком легкого с плевральным выпотом у 8% диагноз метастатического плеврита не подтвердился при торакоскопии, что позволило выполнить им радикальную операцию [21]. При мезотелиоме торакоскпия позволяет установить диагноз на относительно ранних стадиях, что, безусловно, улучшает прогноз дальнейшего хирургического лечения [22]. Кроме того, торакоскопия позволяет установить диагноз других плевральных выпотов, связанных с воздействием асбеста, и при этом исключить мезотелиому. Гиалинизированные или кальцинированные плевра или участки ее утолщения, а также плевральные бляшки могут указывать на возможный контакт с асбестом [22]. Исследование биоптатов плевры и легкого в таких случаях позволяет оценить концентрацию асбестовых волокон, и, таким образом, подтвердить диагноз «асбестоз» как профессионального заболевания [23].
ИНДУКЦИЯ ПЛЕВРОДЕЗА
Помимо диагностических задач при плевритах, существует необходимость индукции плевродеза - формирования сращений между висцеральной и париетальной плеврой, предотвращающих дальнейшее накопление жидкости. Наиболее распространенным показанием к плевродезу служат злокачественные выпоты. Для его создания могут использоваться различные способы воздействия на плевру, вызывающие асептическое воспаление с последующим образованием плоскостных спаек. Чаще используются разнообразные химические вещества. Наиболее эффективным способом химического плевродеза в большинстве исследований оказалась инсуффляция порошкообразного талька, который прекращал образование выпота более чем у 90% больных [24]. Нередко используются тетрациклин, блеомицин, циклофосфамид, фибриновый клей. Однако эффективность этих препаратов при создании плевродеза значительно ниже и составляет от 13 до 62% [15, 25]. Для выполнения плевродеза необходим ряд условий. Прежде всего, полное удаление жидкости из плевральной полости. Второе условие - полное расправление легкого после эвакуации жидкости. Если у больного за время существования плеврита сформировался фиксированный коллапс легкого, несмотря на попытки его расправить между висцеральной и париетальной плеврой остается хотя бы небольшое пространство, эффективного образования сращения
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
В первой и второй фазе эмпиемы плевры, основной задачей торакоскопии является удаление всего гнойного экссудата, разделений сращений и устранение разграничений в плевральной полости, удаление фибрина и надежное дренирование плевральной полости под визуальным контролем в самой низкой точке. Для более поздних фаз эмпиемы использование видеоторакоскопии позволяет не только полностью удалить гной из плевральной полости, но также произвести раннюю декортикацию [30]. При помощи легочного зажима захватывается утолщенная висцеральная плевра с налетами фибрина и началом фиброзирования и с помощью режущих инструментов имеющаяся «корка» аккуратно снимается с поверхности легкого. Это позволяет расправить легкое, сократить сроки госпитализации пациентов с эмпиемой и предотвратить развитие массивного плевропневмофиброза [31].
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Спонтанный пневмоторакс является одним из самых частых показаний для диагностической и лечебной торакоскопии. Оценка состояния легкого и плевральной полости перед введением дренажной трубки - простая процедура, позволяющая в некоторых случаях выявить причину пневмоторакса и оценить вероятность его рецидива. Для оценки изменений, выявленных при пневмотораксе, широко используется классификация Vanderschueren [32]. Согласно этой классификации, 1-я стадия - неизмененное легкое, 2-я стадия - плевро-легочные спайки, 3-я стадия - мелкие буллы и блебсы менее 2 см в диаметре и 4-я стадия - буллы более
2 см в диаметре.
Лечебные возможности торакоскопии при пневмотораксе заключаются в проведении противорецидивной операции. Для этого проводится вмешательство на измененной части легкого (резекция булл, ушивание булл и индукция плеврадеза). Наилучший способ индукции плевродеза при пневмотораксе костальной плевры -
костальная плеврэктомия. Эта операция, более полувека выполнявшаяся при помощи торакотомии, в настоящее время может быть выполнена торакоскопически. Резекция булл в сочетании с механическим плевродезом, позволяет предотвратить рецидивы пневмоторакса у 95 - 98% больных [33, 34]. Кроме того, при торакоскопии могут быть использованы другие способы механического или физического воздействие на плевру: скарификация париетальной плевры, электрокоагуляция париетальной плевры, лазерная или аргон-плазменная коагуляция плевры. Противорецидивная эффективность этих видов индукции плевродеза несколько меньше, чем у плеврэктомии. Однако их выполнение технически проще и сопровождается меньшим числом осложнений. Нам представляется нецелесообразным использование талькового плевродеза у пациентов со спонтанным пневмотораксом. Поскольку тальк вызывает массивные плевролегочные сращения, а пациенты, страдающие пневмотораксом - молодые мужчины, курильщики, у которых существует вероятность возникновения бронхиальной карциномы. Выполнение талькового плевродеза у этой группы больных может серьезно ограничить возможности хирургического лечения впоследствии других легочных заболеваний. Кроме того, при использовании талька нужно быть уверенным, что он не содержит асбеста, являющего ведущей причиной развития диффузной мезотелиомы плевры.
ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И БИОПСИЯ ЛЕГКОГО
Диффузные заболевания легких нередко представляют трудную диагностическую задачу для пульмонологов, поскольку идентичная рентгенологическая картина, может быть присуща различным по этиологии и патогенезу заболеваниям, лечение и прогноз которых диаметрально отличаются. Ключевую роль в дифференциальной диагностике играет биопсия ткани легких. Открытая биопсия легких была признана «золотым стандартом» в диагностике этих заболеваний [35]. Использование торакоскопической техники и эндоскопических сшивающих аппаратов позволило практически полностью заменить открытую биопсию легкого торакоскопической [36]. При этом информативность такой биопсии не уступает традиционным вмешательствам и приближается к 100% [37]. Другие способы получения биоптатов из легочной ткани, в частности чрезбронхиальная биопсия легкого позволяет установить диагноз не более чем 65% пациентов и не всегда позволяет получить биоптат достаточных размеров. Поэтому в некоторых клиниках диффузные заболевания легких являются прямым показанием для выполнения торакоскопической биопсии [36]. При проведении торакоскопической биопсии легкого необходимо прежде всего обратить внимание на выбор стороны и места биопсии. Сторона выбирается по данным КТ органов грудной клетки как наиболее пораженной [37]. Для биопсии выбирают участки (как минимум два), содержащие как измененную, так и неизмененную легочную ткань. Размер резецируемого участка должен быть достаточным для гистологического исследования. Как правило, достаточно участка легочной ткани объемом не более 5 см<sup>3</sup>. Осложнения после торакоскопической биопсии легкого с использованием современных сшивающих аппаратов встречаются исключительно редко.