Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Одышка является одной из наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования, распространенность одышки в общей популяции населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37 - 70 лет) составляет 6 - 27% [46]. Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной недостаточности («ЭПОХА-ХСН») показало, что больных, которые имеют одышку в РФ - 11,7%, разброс составляет от 7 до 17% в различных регионах [3].

type: dkli00115

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Этимология: dyspnea (с латинского dyspnoea, с греческого dyspnoia, difficult in breathing - затруднения дыхания, fr. dys -, bad, + pnoe , pnoia , blowing -

дыхание) - одышка. Укорочение дыхания, субъективное затруднение или нарушение дыхания [2].

Б.Е. Вотчал, Н.А. Магазаник указывали: «Одышка - это в первую очередь жалоба, с которой обращаются к врачу. Не изменение дыхания. А именно тягостное и непреодолимое чувство, называемое одышкой, вынуждает больного ограничивать свою физическую активность». J. Comroe дано следующее определение одышки: «Диспноэ - это не тахипноэ - быстрое дыхание, это не гиперпноэ - когда вентиляция увеличивается пропорционально увеличивающемуся метаболизму, это не гипервентиляция, когда вентиляция превышает требования метаболизма. Диспноэ - это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и не болезненно в обычном смысле этого слова. Диспноэ субъективно подобно боли, оно включает как ощущение, так и реакцию на него» (цитируется по K.J. Killian [32]).

Трактовка одышки представлена междисциплинарной рабочей группой (Dyspnea Work Group) Национального института по изучению сердца, легких и крови (США). Экспертами было предложено следующее толкование: «Одышка - это термин, используемый для характеристики субъективного ощущения дыхательного дискомфорта, различающегося качеством ощущений и их различной интенсивностью. Одышка является следствием взаимодействия многочисленных физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей среды, которые могут инициировать вторичные физиологические и поведенческие реакции» [17].

type: dkli00116

МЕХАНИЗМЫ ОДЫШКИ

К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят: 1) стимуляцию афферентных внутрилегочных рецепторов, 2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему, 3) уменьшение дыхательного резерва, 4) повышенную стимуляцию рецепторов интеркостальных мышц и диафрагмы. Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и обратной реакцией хемо- и механорецепторов легких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих в акте дыхания [32, 42, 54]. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией [15, 34, 47].

Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, легких и других структур грудной клетки [36, 54]. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объема легких и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается. Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г. Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, легких и грудной клетки. В данной теории роль отводится не только информации, поступающей к дыхательным мышцам, но и информации от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила еще название как «нейромеханическое несоответствие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают,

что ощущение дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объеме вентиляции и низкой частоте дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.

У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят феномен «воздушной ловушки» («Air Trapping»). При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная емкость легких, прогрессирует динамическая легочная гиперинфляция и начинает стартовать «воздушная ловушка», которая способствует прогрессированию гиперинфляции [11]. Уровень легочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно 0,3 - 0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки [1, 16].

Механизмы одышки при ХОБЛ [41].

1.Повышенный вентиляторный запрос.

А. Физиологическое мертвое пространство (^VD/VT).

В. Гипоксемия.

С. Гиперкапния.

D. Раннее развитие ацидоза.

Е. Дисфункция периферической мускулатуры вследствие:

– детренированности;

– системных эффектов;

– ухудшения нутритивного статуса.

2. Динамическая компрессия дыхательных путей.

3. Гиперинфляция в покое и при нагрузке.

4. Слабость респираторной мускулатуры.

Нейральные субстраты одышки. Одышка - это комплекс нейральных механизмов, которые обеспечивают анализ, восприятие, мотивацию, подготовку моторного ответа и, наконец, осознание больным своего тяжелого состояния. Когнитивная и поведенческая функции головного мозга, в конечном счете, формируют чувственное восприятие одышки. Исследование центральных механизмов возникновения одышки посредством позитрон-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ) в сочетании с болюсным внутривенным введением радиоизотопа воды (Н₂¹⁵О) позволяет оценить изменение локального кровотока и составить карту активации мозга при моделировании одышки с помощью респираторных резистивных нагрузок [28]. Было установлено, что чувство нехватки воздуха сопровождается снижением кровотока и повышением напряжения СО₂ в области гиппокампа; происходит активация правой передней части insular и паралимбической области. Последующие исследования с применением ядерно-магнитного резонанса обнаружили активацию в премоторном кортексе и височной доле (рис. 6-1) [35, 49].

Исследования, проводимые с помощью ПЭТ, установили близкую функциональную связь между болью и одышкой. Одышка так же, как и боль - проявление тяжелых заболеваний. В терминальной стадии заболеваний одышка нарастает, в то время как боль выражается в меньшей степени. Многие больные страдают этими двумя изнурительными симптомами; чаще всего они встречаются

path: pictures/0601.png

Рис. 6-1. Области мозга, участвующие в восприятии одышки [35]. AMYG - amygdala; CB - cerebellum; MDT - medial dorsal thalamus; MO - medulla oblongata; PFC - prefrontal cortex; PPC - posterior parietal cortex; S1 - primary somatosensory cortex; S2 - secondary somatosensory cortex; VPT - ventroposterior thalamus.

при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, терминальных стадиях рака, спонтанном пневмотораксе, амиотрофическом латеральном склерозе. Хотя боль и одышка разнятся по своим чувственным ощущениям, имеется определенная схожесть в нейральных механизмах их возникновения. Обнаружено повышение активности инсулярной области при состояниях, ассоциированных с такими неприятными ощущениями, как боль, отрицательные эмоции, панические атаки, голод и жажда [7]. Этим и объясняют то обстоятельство, что и боль, и одышка всегда ассоциируются с чувством тревоги и страха.