Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Опиоиды. В последние годы большое внимание уделяется клинической оценке ингаляционного использования опиоидов при паллиативной помощи больным с финальной стадией легочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании фентанил цитрата с помощью небулайзеров у больных раком легкого. Указывается, что это довольно доступный и недорогой метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания [29, 44].

Пролонгированная оксигенотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и гиперкапнии. В этих случаях является необходимым использование методов пролонгированной терапии кислородом. Показанием для подобного лечения служит снижение РаО₂ <55 мм рт.ст. или SaО₂ <88%

в покое. Основной целью является достижение РаО₂ до уровня 60 - 65 мм рт.ст. или SaО₂ >90%. Аппаратура, используемая для этих целей, включает применение портативных концентраторов кислорода или баллонов с жидким кислородом [23]. Следует помнить, что у больных с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими нарушениями газообмена вдыхание кислорода может привести к снижению легочной вентиляции и повышению уровня углекислоты. Это так называемая кислород-индуцированная гиперкапния, возможность развития которой была подмечена еще в начале прошлого века. Наиболее популярной концепцией ее развития считают устранение гипоксического стимула при нарушенной регуляции дыхания по углекислоте. Отмечаются клинические проявления респираторного ацидоза (головная боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и др.). Торможение вентиляции и периодическую задержку дыхания в этих случаях называли «кислородным апноэ». К средствам профилактики кислород-индуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и назначение медикаментов, стимулирующих дыхание. Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим эффектом потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

type: dkli00121

ЛЕГОЧНАЯ (ПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) РЕАБИЛИТАЦИЯ

Легочная (пульмональная) реабилитация занимает одно из основных мест в управлении одышкой и ее значимость возрастает при прогрессировании хронических легочных заболеваний [51, 58].

Образовательные программы. Образовательные программы являются одной из главных составляющих легочной реабилитации у больных синдромом одышки и их практическая значимость несомненна. Причем достижение улучшения объективных клинических данных имеет вторичное значение. Польза от образовательных программ заключается в достижении максимально оптимального газообмена, увеличении возможности ежедневных физических нагрузок и обслуживании себя в быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать применение новых способов в ежедневных нагрузках с целью ограничения расходования энергии, например трансформация рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны с программами самопомощи (Self-management education) больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях [43, 45].

Нутритивная поддержка. Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку [59]. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение одышки с приемом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве .

Дыхательный тренинг ( Breathing Retraining ). Использование различных приемов дыхательного тренинга (дыхательной техники) способствует оптимизации дыхания и уменьшению субъективного восприятия одышки. К основным методам дыхательного тренинга относят дыхание через сжатые губы и диафрагмальное дыхание.

Выдох через сжатые губы ( Pursed Lip Breathing ). Больные с выраженной эмфиземой легких стараются делать выдох через сжатые губы, при котором создается внутриротовое давление около 5 см Н₂О. Эмпирический выбор дыхания через сжатые губы обусловлен уменьшением ощущения одышки и облегчением переносимости физической нагрузки. Механизм уменьшения одышки объясняется уменьшением частоты дыхания и удлинением времени выдоха, повышением внутриальвеолярного давления на выдохе, улучшением внутрилегочного распределения воздуха, предотвращением коллапса мелких бронхов и уменьшением «воздушной ловушки».

Диафрагмальное дыхание. Методика диафрагмального дыхания преследует своей целью повышение эффективности дыхания. Этот метод позволяет уменьшить одышку.

К предполагаемым механизмам относят уменьшение уровня бронхиальной обструкции и гиперинфляции, улучшение функции диафрагмы и вспомогательной респираторной мускулатуры. Важным фактором является устранение торакодиафрагмального асинхронизма и уменьшение работы дыхания.

Положение тела. Чрезвычайно давно врачи подметили, что больные с легочной недостаточностью принимают положение тела, при котором облегчается одышка. Считается, что положение с наклоном вперед с упором на предплечья редуцирует активность дыхательных мышц, положительно влияет на легочную вентиляцию, уменьшает гиперинфляцию.

Физические тренировки. Физические тренировки направлены на поддержание физической активности больного и включают велоэргометр, тредмил, ходьбу, бег трусцой, плавание. При физических тренировках обязательно используются упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей и упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса [20]. Используется дозированная ходьба с предварительной 10-минутной разминкой. Упражнения для рук могут включать поднятие гантелей весом от 0,2 до 1,4 кг в течение 2 мин с числом повторов до 6 - 8 в день. Рекомендуемая длительность курсов физической тренировки 4 - 12 нед, 2 - 5 занятий в неделю, продолжительность занятия 20 - 30 мин.

Респираторный мышечный тренинг. С целью уменьшения чувства одышки и повышения физической работоспособности больных важное значение имеют тренировки дыхательной мускулатуры. Улучшение функции респираторной мускулатуры повышает эффективность легочной вентиляции, снижает работу дыхания, что ведет к улучшению газообмена. Используются дыхательные упражнения для мышц грудной клетки, брюшного пресса и верхних конечностей. Тренинг респираторных мышц, направленный на повышение их силы и выносливости, строится, как правило, путем применения респираторных резистивных нагрузок. Обычно предлагается уровень резистивной нагрузки, составляющей около 30% PI_max.

Массаж и вибрация грудной клетки. Вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха уменьшает одышку, связанную с гиперкапнией у больных с ХОБЛ [18]. Установлено, что вибрация дыхательных мышц сопровождается у больного ощущением увеличения объема грудной клетки. Массаж грудной клетки снимает утомление респираторной мускулатуры.

Веер. Создаваемые веером движения холодного воздуха уменьшают одышку у пациентов с легочными заболеваниями [33]. Эмпирически это явление давно подметили и здоровые, и больные, отмечая уменьшение одышки у открытого окна или при обмахивании веером. Считается, что снижение температуры лица потоком воздуха стимулирует механорецепторы веточек тройничного нерва, связанных с мозгом, и уменьшает ощущение одышки.

Хирургическая редукция легких. Показаниями для хирургической редукции легких с целью уменьшения одышки являются буллы легких и эмфизема. Одышка облегчается при хирургической редукции легких у больных с массивными буллами (более 1/3 гемиторакса) при выполнении унилатеральной буллэктомии. Билатеральная редукция легких у пациентов с тяжелой гиперинфляцией при эмфиземе способствует редукции динамической гиперинфляции и улучшению легочной вентиляции. К альтернативным методам хирургического лечения эмфиземы относят бронхоэндоскопическое введение зонтичного клапана (IBV, «Umbrella») [56].

Одышка в конечной стадии заболеваний. Одышка является одним из наиболее частых симптомов у крайне тяжелых и умирающих больных. В зарубежной литературе существует понятие «Dyspnea at End-of-Life» - «одышка конца жизни», которая соотносится к синдромам надвигающейся смерти. Одышка отмечается приблизительно у 50 - 70% всех больных, находящихся в терминальной стадии заболевания [22]. Прежде всего это больные с раком и метастазами легких, легочной и сердечной недостаточностью, уремией. Не всегда просто определить, когда лечение основного заболевания следует дополнять методами паллиативной медицины. Остаются нерешенными проблемы менеджмента одышки, принципов паллиативной помощи в финальной стадии респираторных заболеваний, практического применения опиатов, ингаляционных анестетиков [44]. Проблема терминальной одышки - это и проблема показаний к использованию механической поддержки дыхания.