Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
2
Средняя
Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности
3
Тяжелая
Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
4
Очень
Одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании
Шкала Борга (словесный рейтинг категорий). С целью оценки одышки во время физической нагрузки, при исследовании различных методов лечения и реабилитации используются методы клинического шкалирования. Среди этих методов одной из наиболее надежных и воспроизводимых является шкала, предложенная Боргом [10]. Вначале эта шкала была внедрена в спортивную медицину. Первый вариант шкалы, включающий от 6 до 20 баллов, затем был уменьшен до 10 баллов.
Шкала Борга
0 - одышка вовсе отсутствует
0,5 - очень, очень легкая (едва заметная)
1 - очень легкая
2 - легкая
3 - умеренная
4 - отчасти тяжелая
5 - тяжелая
6 -
7 - очень тяжелая
8 -
9 - очень, очень тяжелая (почти максимальная).
10 - максимальная
Визуальная аналоговая шкала. Визуальная аналоговая шкала относится к одному из наиболее популярных методов оценки одышки [6]. Она изображается в виде отрезка прямой линии длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках. Начальная точка шкалы указывает на отсутствие одышки, а конечная точка обозначает самую сильную одышку.
0 ____________________________________________________ 10
Нет одышки Самая тяжелая одышка, невозможно дышать
На этом отрезке прямой пациент делает отметки, соответствующие степени субъективного восприятия одышки и ее изменение при проведении нагрузочных тестов, применении различных лечебных мероприятий. Расстояние от нулевой точки до отметки, сделанной больным, измеряется в сантиметрах и обозначается баллами.
Тесты с физическими нагрузками. К наиболее принятым клинико-функциональным методам оценки одышки относят тесты с физическими нагрузками. У больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем отмечается снижение физической работоспособности, и поэтому проведение функциональных исследований переносимости физических нагрузок дает весьма полезную информацию. При проведении тестов с физической нагрузкой, наряду с оценкой субъективных симптомов, регистрируют следующие данные: объем выполненной нагрузки, ЧСС и уровень артериального давления, ЭКГ, артериальную оксигенацию.
Прогулочные тесты. Тесты с ходьбой относятся к наиболее простым для осуществления. Их еще называют шаговыми, прогулочными (walking test) или «полевыми» (field test). Нормальная скорость человека при ходьбе составляет 83 м/мин. Эта скорость сопоставима со скоростью 79 м/мин, необходимой для перехода перекрестка в городе при разрешающем (зеленом) световом сигнале светофора. Измерение расстояния, пройденного пациентом во время ходьбы за определенный отрезок времени, характеризует толерантность к физической нагрузке. Шаговые тесты являются физиологичными, информативными. В настоящее время наиболее принятым является проведение 6-минутного теста (6MWD). Тест с 6-минутной ходьбой относится к субмаксимальным тестам низкой мощности. Выявлена высокая
type: dkli00119
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диагностическая программа больных с одышкой включает клинические, инструментальные, функциональные, лабораторные, биохимические методы исследования. С их помощью определяется степень функциональных нарушений дыхания и газообмена; осуществляется дифференциальная диагностика одышки.
Используются следующие методы:
– --рентгенография и КТ грудной клетки;
– --ЭКГ и УЗИ-исследование сердечно-сосудистой системы;
– --исследование ФВД, DL<sub>CO</sub>, капнография;
– --определение газового состава крови;
– --общий анализ крови и рутинные биохимические исследования.
В сложных диагностических ситуациях применяются и другие методы: ФБС, радиоизотопное сканирование легких, ангиография легочных сосудов, полисомнография, изучение механики дыхания и функции респираторной мускулатуры, тесты с физической нагрузкой [17, 21, 34].
При подозрении на метаболические причины одышки у больных необходимо определять уровень креатинина, глюкозы, билирубина крови, маркеров повреждения печени. Гипоальбуминемия (общий белок крови менее 3,5%) и уменьшение сывороточного трансферрина (<170 мг%) указывают на нарушения белкового обмена при кахексии. В некоторых случаях оправдано исследование спектра гормонов щитовидной железы.
У лиц с одышкой и респираторными симптомами в возрасте до 45 лет или с семейной историей легочных заболеваний необходимо исследовать уровень альфа-1-антитрипсина с целью исключения генетических дефектов предрасположенности к эмфиземе легких. Определение альфа-1-антитрипсина показано в следующих случаях:
– --развитие ХОБЛ у некурящих;
– --бронхоэктазы, особенно при отсутствии факторов риска;
– --тяжелое течение ХОБЛ у лиц до 50 лет;
– --преобладание базиллярной эмфиземы;
– --семейная недостаточность альфа-1-антитрипсина;
– --цирроз печени при отсутствии факторов риска.
С целью дифференциальной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с одышкой внесердечного происхождения используют экспресс-оценку мозгового натрийуретического гормона. Натрийуретический гормон (brain natriuretic peptide, BNP) является аналогом предсердного натрийуретического гормона, выделяется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на перегрузку давлением. У больных с сердечной недостаточностью регистрируется достоверно более высокая концентрация BNP в плазме крови, чем у больных с легочной одышкой [38].
type: dkli00120
ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ
Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учетом существующих концепций ее развития. Конструкция тех или иных лечебных и реабилитационных программ определяется тяжестью заболевания, степенью нарушений легочной вентиляции и газообмена, наличием сопутствующих заболеваний [40, 52, 57]. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемических нарушений газообмена требует использования пролонгированной оксигенотерапии. В случаях тяжелой эмфиземы или наличия легочных булл возможны оперативные вмешательства (табл. 6-3).