Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
В пределах второго варианта течения БА («влажная астма») объединены проявления заболевания, которые обнаруживают ассоциации с клиническими особенностями как БА (наличие приступов в ночные и дневные часы, триггер «холод», эффективность лечения ИГКС), так и хронического бронхита (тяжесть и форма бронхита, наличие эндоскопических признаков эндобронхита II и III степени активности). При этом варианте течения БА именно сочетание симптомов определяет тяжесть состояния пациентов. Одна из важнейших клинических характеристик рассматриваемого варианта БА - «отталкивающие» симптомы: отделение значительного количества мокроты (50 мл и более в сутки), проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний - аллергической риносинусопатии, хронического гайморита, кишечного дисбактериоза. В ряду клинических особенностей «влажной астмы» отсутствуют признаки значительного ухудшения бронхиальной проходимости, проявляющиеся значительным снижением объемных и скоростных показателей ФВД. Не характерна для «влажной астмы» и поливалентность триггеров (чаще всего у больных выявляется лишь один из них - «холод»), а также отсутствие частых, тяжелых и длительных приступов. Среди особенностей рассматриваемого варианта течения БА отмечается высокая эффективность ИГКС.
Для
В аспекте представленных вариантов БА рассмотрим психосоматические соотношения, распространяющиеся как на метасиндромальный, так и на синдромальный уровень нозогений. Гипернозогнозические реакции ассоциируются со «стабильно обструктивной» и «влажной» БА, а гипонозогнозические (явления «прекрасного равнодушия») - с приступной. В то же время нозогении, протекающие с явлениями навязчивой и ригидной ипохондрии, ассоциируются со «стабильно обструктивной» БА, а сенситивные реакции - с «влажной» БА. Полученные данные подтверждают выдвинутые в ряде исследований положения о сочетании тяжелой БА («хронической», по M. Turner - Warwick, для которой характерны постоянные и выраженные нарушения дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости, и «хрупкой» [41], для которой характерны поливалентность триггеров, наличие в анамнезе астматического статуса и т.д.), с явлениями невротической ипохондрии.
Вместе с тем, выявленные ассоциации между симптомами «влажной» БА и сенситивными реакциями нуждаются в отдельном обсуждении. Рассматриваемые реактивные состояния описываются в рамках психосоматической медицины прежде всего у пациентов с дерматологической патологией [13] и различными физическими недостатками (карликовый рост, заячья губа, ампутированные конечности и т.д.), с неврологическими расстройствами: ушибами мозга, последствиями перенесенного энцефалита, хореей Гентингтона, эпилепсией [83]. В настоящем исследовании получены данные, свидетельствующие о возможности манифестации сенситивных реакций у лиц, страдающих БА, которая сопровождается так называемыми «отталкивающими» симптомами, причем среди последних обнаруживаются проявления как самой БА (выделение большого количества мокроты), так и сопутствующих заболеваний и патологических состояний (хронические бронхит и гайморит, аллергическая риносинусопатия, кишечный дисбактериоз): кашель с выделением большого количества мокроты, насморк, метеоризм, расстройства стула [10].
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ГВС
Одним из наиболее распространенных невротических расстройств у больных БА является ГВС. Как правило, ему предшествует БА, выступающая в структуре так называемого органного невроза, - соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания по Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ10). Так, первые проявления ГВС регистрируются уже с подросткового возраста. Психопатологическая валидность такого диагноза подтверждается локальностью и мономорфностью функциональных расстройств, затрагивающих преимущественно систему дыхания. На первом плане - жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Психопатологические проявления не расширяются за счет ипохондрических симптомов. Напротив, для изученных случаев характерно так называемое невротическое «прекрасное равнодушие», сопряженное с манипулятивным поведением. Обнаруживается нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу нарушений дыхания, демонстративно пренебрежительное отношение к лечению, проблемам прогноза и исхода ГВС. Более того, симптомы ГВС не расцениваются самими пациентами как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, неприятные запахи и т.д.), ликвидации которых вполне можно добиться, заставив окружающих соблюдать режим проветривания, не использовать «неприятно пахнущие» вещества (духи, табак, алкоголь и т.д.), - так называемая поведенческая одышка. Такое течение ГВС обнаруживает и другие закономерности, свойственные органному неврозу. Отмечается тенденция к хронизации дыхательных расстройств с соматогенно или психогенно обусловленными волнообразными обострениями. При этом особое значение в пульмонологической практике как в теоретическом (психосоматические соотношения), так и в практическом (дифференциальный диагноз) плане приобретают обострения ГВС, возникающие на фоне БА.
В этих случаях одышка, как правило, приобретает постоянный характер. Избирательная чувствительность к «поллютантам» или психогенной провокации сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные, - так называемый синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [24]. Такая «непереносимость» реализуется в виде дублирующих приступ БА так называемых респираторных панических атак, не сопровождающихся ухудшением бронхиальной проходимости. На первом плане в клинической картине рассматриваемой панической атаки - более выраженные (в сравнении с наблюдающимися при поведенческой одышке) нарушения дыхания. Так, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок удушья, «воздушного голода» сопровождающегося ощущением близости полной остановки дыхания. Возникает страх смерти, выраженность которого тесным образом зависит от субъективной тяжести диспноэ, частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений. Описанные острые симптомы ГВС нередко сопровождаются формирующимся на уровне голосовых связок свистом, который напоминает сухие свистящие и жужжащие хрипы, возникающие при остром бронхоспазме [4]. Общими для острых проявлений ГВС и приступа БА в изученных
Вместе с тем, описанные приступообразные проявления ГВС отличаются от нарушений дыхания, наблюдающихся при приступе БА, по обстоятельствам возникновения, характеру ощущений, частоте дыхания, особенностям динамики, аускультативной картине в легких, данным динамической пикфлоуметрии. Так, проявления ГВС чаще манифестируют в замкнутом, душном помещении, в условиях экспозиции субъективно неприятных запахов, которые обычно не являются аллергенами. Возникновение же приступов БА, как правило, отмечается на фоне инфекции и/или при контакте с аллергенами. При ГВС преобладают ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, сопряженное с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальные поперхивания, зевота. При приступе БА обычно затруднен выдох и/или реже отмечается приступообразный кашель. При приступообразных проявлениях ГВС частота дыхания повышена, в то же время при приступе БА количество дыхательных движений может быть как нормальным, так пониженным или повышенным. Следует иметь в виду, что выраженность проявлений ГВС нарастает и уменьшается очень быстро (за несколько минут), причем сами симптомы ГВС непродолжительны. В то же время при приступе БА тяжесть симптомов нарастает и уменьшается постепенно на протяжении более длительного промежутка времени. Средняя продолжительность острой обратимой бронхообструкции может превышать 1 ч. Манифестация приступообразных проявлений ГВС не сопровождается значимым изменением аускультативной картины в легких. Напротив, при приступе БА выслушивались сухие хрипы. Возможность валидной дифференциации приступообразных проявлений ГВС и приступа БА связана с проведением динамической пикфлоуметрии. В первом случае (ГВС) пиковая скорость выдоха вообще не изменяется или незначительно снижается (менее чем на 15% в сравнении с должными значениями). При приступе БА выявляется уменьшение ПСВ на 15% и более в сравнении с должными значениями [3].
Полученные данные позволяют рассмотреть и особенности психосоматических соотношений между проявлениями ГВС и симптомами БА. При этом в плане наиболее удовлетворительного пути интерпретации полученных данных представляется целесообразным выделение особого психосоматического варианта БА, формирующегося у лиц с уязвимостью соматопсихической сферы, которая реализуется преимущественно в дыхательной системе, причем такая уязвимость может проявляться клинически в виде органного невроза, а может длительное время оставаться латентной. В дальнейшем при манифестации БА происходит закономерное усиление проявлений ГВС. Вместе с тем и сама БА приобретает черты психосоматического расстройства, для которого характерны психогенная провокация болезненных проявлений, коморбидность с органоневротическими состояниями, протекающими с преобладанием невротических симптомов [48, 56].
type: dkli00406
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
В настоящее время ПР у больных ХОБЛ являются одним из малоизученных аспектов психосоматической медицины. Собственные данные позволяют, однако, представить клиническое описание нозогении у больных ХОБЛ.
В отличие от больных БА у пациентов, страдающих ХОБЛ, на первый план выступают не гипернозогнозические, а гипонозогнозические аффективные (синдром «эйфорической псевдодеменции») и патохарактерологические нозогенные реакции. Синдром «эйфорической псевдодеменции» характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий ХОБЛ. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией легких, пациенты обнаруживают стремление к нивелировке негативных аспектов заболевания, мало озабочены кашлем, температурой, не воспринимают себя в роли «серьезного» больного. Несмотря на уговоры врачей, такие больные «забывают» принять ту или иную лечебную процедуру, «невнимательны» в отношении режима приема медикаментозных средств, зачастую оттягивают момент начала терапии. Неоправданно оптимистическое отношение к ситуации, связанной с болезнью, распространяется и на оценку последствий ХОБЛ. Зачастую пациенты строят радужные планы на будущее, вообще не предусматривающие какой-либо коррекции образа жизни. Так, больные сообщают, что в ближайшее время «встанут на ноги», «устроятся на работу», начнут «новую жизнь».
При синдроме «патологического отрицания болезни» на первом плане не столько полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, сколько рассматриваемая в пределах аберрантной ипохондрии (неадекватное отстраненное отношение к сенсациям со стороны телесной сферы) тенденция к минимизации тяжести проявлений туберкулеза легких [55]. При этом пациенты чаще отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается, в их представлении, вероятность утяжеления поражения легких, развития осложнений и летального исхода. Несмотря на все разъяснения врачей о том, что ХОБЛ является тяжелым прогредиентным заболеванием и ассоциируется с повышенными показателями смертности, пациент убежден, что именно его это не коснется (благодаря «чуду», «волшебному» воздействию нового, неизвестного ранее средства непременно наступит исцеление). Нередко вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности легких, больной несвоевременно обращается за неотложной медицинской помощью, отказывается от необходимых лечебных процедур (так называемое дезадаптивное отрицание заболевания по D. Strauss, R. Spitzer, P. Muskin). В то же время акцент смещается на побочные действия медикаментозных средств, с которыми нередко связываются причины появления тех или иных болезненных ощущений. Пациенты избегают говорить и даже думать о ХОБЛ, но вместе с тем охотно эксплуатируют тему здоровья («полет в здоровье» по A. Beisser), обсуждают возможность отмены препаратов и т.д.