Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Значительно реже отмечаются депрессивные и соматогенные (делириозные) состояния. Так, распространенность тяжелых депрессий оценивается в 5 - 14% [17, 18, 85]. Несколько чаще отмечаются делириозные состояния. Их распространенность составляет 17% [17].
Что же касается ПР у больных туберкулезом легких, то, согласно данным современных эпидемиологических исследований, структура рассматриваемой коморбидности во многом напоминает ту, которая свойственна больным ХОБЛ [40]. Отличие состоит лишь в значительно большей распространенности ПР, достигающей подчас десятков процентов [40]. Другим отличием является значительная распространенность у больных туберкулезом наркомании (4%) и их сочетания с алкоголизмом (10%) [54].
type: dkli00405
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ БА
НОЗОГЕНИИ
Психосоматические соотношения, установленные в ходе эпидемиологических исследований, находят подтверждение в ходе клинического изучения психических расстройств у больных с легочной
Одни из наиболее распространенных у больных БА (их встречаемость достигает 56%) невротических реакций ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а также с синдромом «прекрасного равнодушия» (прекраснодушия). При этом гипернозогнозические невротические реакции ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а гипонозогнозические невротические реакции - с синдромом «прекрасного равнодушия» и деперсонализации.
Для навязчивой ипохондрии характерны страхи и тревожные опасения, связанные прежде всего с приступами БА, содержание которых отражает возможность летального исхода изза невозможности дышать, обостренное переживание собственной беспомощности перед проявлениями соматического страдания. Пациенты сообщают о страхе потерять контроль над ритмом дыхания, вовсе утратить способность «правильно» дышать, перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), что может повлечь за собой развитие таких тяжелых осложнений, как астматический статус, нарушения ритма сердца.
Преобладание истерической ипохондрии проявляется демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомами: телесные ощущения не исчерпываются характерным для приступа удушья чувством «стесненного», затрудненного вдоха и/или выдоха, «сдавления грудной клетки», которая как бы теряет подвижность, перестает совершать привычные экскурсии, пациенты отмечают также «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутреннюю дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких ощущения - телесные фантазии. Пациенты отмечают ощущение «раздувания легких» или, напротив, их «сморщивания», «склеивания», «перекатывания» мокроты по «трубчатым образованиям», которые напоминают пациентам бронхи, а также чувство инородного тела («кола» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, которое, «сдавливая трахею», препятствует дыханию, и т.д.
Явления ригидной ипохондрии сопряжены с тщательной регистрацией больными малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений БА режима. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций относительно медикаментозного лечения, диеты и т.д. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, включая ГКС, ориентируясь не на результаты пикфлоуметрии, а на патологические телесные ощущения, зачастую не связанные с проявлениями БА (конверсионные расстройства, телесные фантазии и др.). Некоторые больные обнаруживают черты ипохондрической фиксации на противоастматических препаратах, настаивая на «эффективности» лишь определенных лекарственных средств и их максимальных количеств.
Синдром «прекрасного равнодушия» характеризуется диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода БА, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Для состояний, представленных явлениями «прекрасного равнодушия», характерно нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу проявлений БА. При этом симптомы БА (например, приступы) зачастую интерпретируются как временные и единственные проявления заболевания, возникновение которых связано не с каким-либо патологическим процессом в легких, а со случайной «аллергией», ситуационно обусловленным стрессом, «переутомлением». Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх, связанный с нарушением дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам больных о заболевании, нередко, втайне от врачей, просят родственников принести им специальную литературу о БА, наводят справки о возможности сменить профессию. Более того, больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов вариации доз препаратов.
Значительно реже
Патохарактерологические гипернозогнозические реакции протекают с выявлением сверхценных идей - ипохондрических («ипохондрия здоровья») и сенситивных. При «ипохондрии здоровья» осознание патологических изменений, происшедших в связи с БА, сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа со здоровьем. Доминируют идеи полного восстановления функций легких, прежнего социального статуса, ликвидации как причин заболевания, так и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход БА, «модернизировать» лечебный процесс различными физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой, а также противопоказанными при БА формами аутоагрессивного поведения. Так, используется искусственная задержка дыхания, приводящая к усилению гипоксии, применяются ионизаторы воздуха, увеличивающие содержание в нем озона, который обладает раздражающим воздействием на дыхательные пути, травяной чай, содержащий весьма токсичные корни растения Symphytum officinale. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» [21], при котором наиболее значимы меры по восстановлению здоровья, максимально быстрому возвращению к привычному, выработанному до начала болезни жизненному стереотипу, предполагающему прежний объем профессиональной деятельности, высокую физическую активность, занятия спортом.
Сенситивные реакции формируются по механизму «ключевого переживания» (переживания, связанные с ущербом для облика пациента, который некогда гордился своим внешним видом). Характерны сенситивные идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности, непоправимости вреда, который нанесли «отталкивающие» проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний (гайморит, аллергическая риносинусопатия, атопический дерматит, кишечный дисбактериоз) социальным взаимоотношениям больных с окружающими. Больные, столкнувшись с необходимостью посещать места скопления значительного количества людей (магазины, развлекательные комплексы и т.д.), замечают «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, их «шиканье» и т.д. Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты отмечают, что отношение к ним сотрудников изменилось: их «избегают», от них «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются избегающим поведением, явлениями социофобии. Больные отказываются от посещения театров, стараются ограничить круг общения лицами, которые знают об «астматическом» происхождении их симптомов и «привыкли» к ним.
В ходе дальнейших исследований установлены соотношения между особенностями течения БА и типами нозогенных реакций. При этом оказалось, что рассматриваемые ассоциации устанавливаются прежде всего для следующих трех варианта течения БА, обозначенных нами как «стабильно обструктивный», «влажный», «приступный». Первый из них («стабильно обструктивный») включает проявления заболевания, ассоциирующиеся с постоянными и выраженными нарушениями дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости (ХДН, низкие показатели ПСВ и ОФВ<sub>1</sub>). Среди проявлений рассматриваемого варианта БА - тяжелые приступы удушья (выявляется астматический статус в анамнезе, характерны значительная длительность приступа, высокая скорость нарастания его проявлений, выраженный витальный страх в его структуре, затруднения при купировании), а также поливалентность триггеров (наличие у больных наиболее распространенных триггеров приступа БА). К клиническим особенностям «стабильно обструктивного» варианта течения заболевания относятся также низкая эффективность ингаляционных бета<sub>2</sub>агонистов, необходимость осуществлять терапию с использованием, помимо ингаляционных, и системных ГКС.