Руководство по системной поведенченской психотерапии

Курпатов Андрей Владимирович

1. Психотерапия как наука

Психотерапевтический феномен по сути является практикой (в обычном употреблении этого слова), фактически – ремеслом, но эта практика так и не нашла непосредственного соприкосновения ни с психологией, ни с психопатологией, то есть с науками, изучающими сферу приложения психотерапевтических методов. Психотерапия была вынуждена стать самостоятельной наукой, что частично оправдывалось специфичностью и неоднородностью ее предмета: психология человека, психопатология, медицина и сам процесс психотерапевтического взаимодействия. Впрочем, никакое оправдание не изменяет существа дела.

Психотерапия как наука рождалась из частной по характеру сферы практической деятельности и обслуживала последнюю. Обычный ход событий – от науки к практике – был нарушен и себя не оправдал. Практическая деятельность, содержащая в своей основе тот или иной метод и не являющаяся потому системной в отношении предмета психотерапии, детерминировала тенденциозный подбор фактов, которые ложились в основу той или иной теории. Подобная избирательность привела к формированию зачастую взаимоисключающих психотерапевтических

направлений, что делает интегративный подход возможным лишь в отношении некоторых частных теорий и методов¹⁰², а интегративные модели зачастую грешат поверхностностью.

Психотерапия, зародившаяся как практика и определившая себя в качестве научной дисциплины, несмотря на очевидную изначальную раздробленность, и в дальнейшем двигалась не по пути сближения различных подходов, но, напротив, по пути еще большей дивергенции¹⁰³. Психотерапия специализировалась в отношении различных групп пациентов: больных как с невротическими¹⁰⁴, так и психотическими расстройствами¹⁰⁵, лиц с наркотической зависимостью¹⁰⁶, с преморбидными состояниями¹⁰⁷, в отношении кризисных больных (с острой психической травмой¹⁰⁸, суицидентов¹⁰⁹), лиц с соматическими заболеваниями¹¹⁰ (в том числе онкологических больных¹¹¹), пациентов с сексуальными расстройствами¹¹², инвалидов¹¹³ и т. д. Кроме того, психотерапия модифицируется для работы с детьми¹¹⁴, стариками¹¹⁵, формально здоровыми людьми, группами, профессиями¹¹⁶ и коллективами¹¹⁷.

В настоящее время существуют десятки классификаций психотерапевтических методов, направлений, подходов (патогенетическая, симптоматическая психотерапия), моделей (медицинская, психологическая, социологическая, философская) психотерапии. Формируется теоретический базис различных форм психотерапии: индивидуальной, групповой¹¹⁸, семейной¹¹⁹, тренингов¹²⁰. Разрабатываются концепции психогигиены и психопрофилактики¹²¹. Психотерапия рассматривается в качестве элемента комплексного лечения как психических, так и соматических заболеваний¹²². Определяются границы и сферы психотерапевтического воздействия, а также зоны, где перекрываются интересы психотерапии, психиатрии, психологии¹²³, медицинской психологии и социальной работы. Осуществляется взаимопроникновение психотерапии и культурологии¹²⁴, религии¹²⁵, искусства¹²⁶, истории¹²⁷, философии¹²⁸.

Обсуждаются вопросы диалектических отношений психической нормы и патологии, здоровья и болезни¹²⁹, но четкие критерии, разграничивающие эти понятия, так и остаются запредельной мечтой специалистов. Предпринимаются попытки определить степень научности или лженаучности тех или иных методов¹³⁰. Муссируется вопрос эффективности психотерапии при полном отсутствии какого-либо единодушия в данном вопросе¹³¹. Причем с течением времени указанные вопросы не только не проясняются, но напротив, противоречия обостряются и вызывают значительную конфронтацию между отдельными специалистами и целыми психотерапевтическими течениями¹³². И все это на фоне отсутствия технологичной методологии и целостного здания психотерапии и как науки, и как практики. В каком-то смысле психотерапия являет собой наглядный пример современного всеобщего кризиса науки¹³³, причем в наиболее крайнем его проявлении.

Впрочем, если несколько сместить угол обзора, то нетрудно заметить, что, например, медицина не является областью чистой науки, это сфера практического опыта, где используются, преломляясь, данные, полученные в разного рода исследованиях. Целостность и непротиворечивость медицинской науки обеспечена целостностью, объективностью, верифицируемостью ее объекта, которым здесь является организм человека, а также наличием очевидных примеров эффективного использования средств диагностики и лечения соматических болезней, что в совокупности и обеспечивает адекватное представление врача о том, что и как он делает.

И надо признать, что такого «целостного, объективного и верифицируемого объекта исследования» у психотерапии нет, что, конечно, не означает, что этого «объекта» нет вовсе. Но если его не видят, то уже не имеет принципиального значения – есть он или его нет. Представленные только что «траектории разлета» на ниве психотерапии очевидно доказывают, что желаемого видения здесь нет, а потому и психотерапия фактически находится лишь в стадии своего зарождения. Ссылаться же на роль «художника», полагать психотерапию «искусством» может лишь тот, чьи «художественные творения» покупают, но и с этим в психотерапии год от года все хуже. И, разумеется, при такой постановке вопроса психотерапевтам нужно оставить всякие идеи о научности собственной деятельности.

Наука же может быть творчеством, если она не ставит перед собой никакой практической задачи (что, впрочем, не означает, что в этом случае она не имеет цели). Если же психотерапия все-таки какие-то задачи перед собой ставит, желает произвести на свет «ликвидный продукт», обеспечить какую-то важную и насущную социальную (в широком смысле) функцию, то ей необходимо

помнить: наука – это средство обеспечения ремесла. Врач же отличается от любого ремесленника только сложностью и капризностью своего материала. И ремесленника по большому счету можно считать ученым. При этом видеть недостатки технологии и совершенствовать производство – значит быть хорошим ремесленником, то есть Мастером, именно этот статус, а не пространная роль «Художника в Искусстве» и должен прельщать психотерапевта. Психотерапию следует рассматривать прежде всего как сферу практического опыта, а КМ СПП служит тому, чтобы обобщать, представлять и совершенствовать этот опыт.

Действительной трудностью психотерапии (как науки, если все же рассматривать ее в этом ключе) является отсутствие у специалистов такого представления о психике («организме» в медицине), ее страдании («болезнь» в медицине) и средствах его ликвидации («лечение» в медицине), которое было бы системным и сквозным, то есть проходящим через все эти три перечисленных пункта. Именно эту задачу и призвана решить КМ СПП.

2. Предмет психотерапии

Методологические подходы, традиционно используемые при теоретическом обобщении психотерапевтического опыта, не являются в полном смысле методологическими, в большинстве случаев это методические формы, основывающие свою развертку на том или ином допущении. [21] Подобные допущения могут показаться достоверными лишь при поверхностном анализе. Наличие совокупности фактов, отобранных заинтересованным наблюдателем, фактов, которым приписывается качество «следствий», якобы подтверждающих существование предполагаемой субстанции, равно как и эффективность тех или иных методов, основывающихся на определенной гипотезе, ничего не доказывает¹³⁴. По частному факту нельзя судить о целом, наличие факта ничего не говорит о его генезе, а доказательство опытом подтверждает лишь воспроизводимость этого опыта, но не концепцию причинно-следственных связей, созревших в умах теоретиков.

21

К числу таких допущений можно отнести существование инстинктов Эроса и Танатоса, а также постулат о руководящей роли бессознательного (психоанализ З. Фрейда), положение о главенствующей роли комплекса неполноценности (индивидуальная психология А. Адлера) или энергии оргона (биоэнергетика В. Райха и А. Лоуэна), тезис об эксклюзивной объективности действия (бихевиоризм Б.Д. Уотсона и Б.Ф. Скиннера), утверждение о системообразующем характере мыслительных процессов (когнитивная психотерапия А. Бека, А. Эллиса, Д. Мейхенбаума, А. Лазаруса), основополагание понятия базальной тревоги (неофрейдизм К. Хорни) или социогенного конфликта (личностно-реконструктивная психотерапия В.Н. Мясищева и Б.Д. Карвасарского), допущение существования экзистенциальной сущности (экзистенциальный анализ В. Франкла и Л. Бинсвангера) и процессов индвидуации (аналитическая психология К. Юнга), самоактуализации (гуманистическая психология А. Маслоу и К. Роджерса) и множество других допущений, свойственных гештальттерапии, психодраме, трансактному анализу, нейролингвистическому программированию, психосинтезу, онтопсихологии, позитивной психотерапии и т. д.

В психотерапии, как и в молекулярной физике, возникает проблема изучения объекта, определяемого и как субстанция (структура психического – корпускула), и как процесс (функционирование психического – волна). Впрочем, даже методологические допущения, сделанные в молекулярной физике (принцип дополнительности Н. Бора [22] и принцип неопределенности В. Гейзенберга [23] ), для психотерапии оказываются недостаточными. Психотерапия имеет дело как минимум с двумя процессами – с процессом собственного функционирования психического и с процессом взаимодействия психического пациента с психотерапевтической ситуацией, то есть с ситуацией, когда психический аппарат не может ориентироваться только на себя самого. И если психология может осуществить методологическую поправку наподобие принципа дополнительности Н. Бора¹³⁵, то для психотерапии подобная операция оказывается уже невозможной. Аналогичная ситуация складывается и в отношении возможности методологической поправки, подобной принципу неопределенности В. Гейзенберга: для психологии она вполне приемлема, хотя и понижает достоверность знания, но для психотерапии она не подходит совершенно по той же самой причине, что и принцип дополнительности¹³⁶.

22

Принцип дополнительности был сформулирован Нильсом Бором. Согласно этому принципу при экспериментальном исследовании микрообъекта могут быть получены точные данные либо о его энергиях и импульсах, либо о поведении в пространстве и времени. Для получения наиболее полной информации об изучаемом объекте приходится суммировать (дополнять) данные этих двух взаимоисключающих картин – энергетически-импульсной и пространственно-временной, что отражает двойственную корпускулярно-волновую природу частиц материи (электронов, протонов и т. д.).

23

Принцип неопределенности Вернера Гейзенберга относится к числу фундаментальных положений квантовой теории; согласно этому принципу так называемые дополнительные физические величины (например, импульс и координата) не могут одновременно принимать точные значения. Иными словами, согласно указанному принципу исследователь не может одновременно иметь точные данные и о том, каков импульс изучаемого объекта, и о том, каковы его пространственные координаты. Задача условно решается за счет постоянной Планка.