Руководство по системной поведенченской психотерапии

Курпатов Андрей Владимирович

Не менее трудной для понимания является и та составляющая целостной тенденции выживания, которая проходит у нас под рубрикой «тенденция выживания вида» («инстинкт самосохранения вида»). Конечно, само это название должно вызывать в нас желание свести все к половому поведению, однако последнее – лишь частный случай тенденции сохранения вида. Во-первых, конечно, сюда относится собственно половое поведение («половой инстинкт»), которое обеспечивает продолжение рода. Во-вторых, сюда относится уже упомянутая выше «внутривидовая агрессия», обеспечивающая виду расселение, что, конечно, стратегически является наиважнейшей задачей в делах выживания данного вида. В-третьих, здесь же квартируют «материнский инстинкт», «инстинкт защиты потомства» и целый ряд других поведенческих феноменов.

Надо признать, что все эти «инстинкты», обеспечивающие сохранение вида, конечно, присущи и человеку, хотя формы и стилистики рождающихся здесь поведенческих актов весьма своеобразны, что приводит зачастую к обратным последствиям; впрочем, такое мнение может сложиться лишь при взгляде на отдельную человеческую особь, но в совокупности, как мы видим, анализируя грядущую перенаселенность планеты, эта – видовая – составляющая целостной тенденции выживания работает безотказно.

Наконец, собственно тенденция выживания индивида как составляющая целостной тенденции выживания («индивидуальный инстинкт самосохранения») представляет собой совокупность различных

элементов, обеспечивающих человеку ресурсы для сохранения своего биологического, а также отчасти и социального существования, поскольку «я» (несмотря всю его мифическую природу) – это «я», и оно всегда социально, и за его существование мы также весьма усердно боремся. Так или иначе, но все три составляющие целостной тенденции выживания сплетаются в одном отдельно взятом индивиде самым интимным образом, находясь в сложных и противоречивых иногда интеракциях.

При этом, к какой бы ветви этой целостной тенденции выживания ни принадлежала «генетически» та или иная поведенческая реакция, она, конечно, реализуется посредством одних и тех же психических механизмов, где силы эмоций и потребностей, царствующих в «схеме», обеспечивают «заряд» (или, если угодно, «запал») деятельности, а понятийные конструкции, составляющие архитектонику «картины», определяют конечную направленность действия, зачастую весьма отличающуюся от биологически предписанной. В любом случае о какой бы ветви целостной тенденции выживания ни шла речь, она всегда разыгрывается в драме приближения к объекту и удаления от него, приближения к одному объекту и удаления от другого.

Глава девятая

Этиопатогенез дезадаптации

Отдельной серьезной проблемой, разрабатываемой в рамках СПП, является проблема «психотерапевтической диагностики». Психотерапевт должен иметь такое видение своего пациента, которое позволит ему, во-первых, четко верифицировать суть дезадаптивного поведения данного лица (то есть все психические механизмы, его обуславливающие); во-вторых, определить роль различных генетических, соматических, социальных и иных факторов в развитии данного состояния; в-третьих, на основании двух предшествующих пунктов выстроить такую тактику работы с данным пациентом, которая бы обеспечила «прицельный» терапевтический «удар» и максимально возможный в этих условиях эффект. Все эти ипостаси специфического психотерапевтического видения больного и составляют задачи «психотерапевтической диагностики». По сути дела, речь идет о специфической, если так можно выразиться, «общей психотерапевтической психопатологии», или, что более удобоваримо, – «психопатологии пограничных психических расстройств», поскольку последняя является сферой именно психотерапевтических методов воздействия.

Разумеется, рассмотрение проблемы «психотерапевтической диагностики» не входит в задачи настоящей работы (это отдельная, самостоятельная и очень большая тема). Здесь внимание сосредоточено лишь на самом факте дезадаптации и некоторых узловых моментах ее возникновения и развития. Таким образом, в данном подразделе «Руководства» речь пойдет (в самых общих чертах) о состоянии тенденции выживания, феномене «психотравмирующего фактора», а также о влиянии самого поведения на состояние дезадаптации индивида.

1. Состояние тенденции выживания

КМ СПП не рассматривает тенденцию выживания в качестве некой объективно верифицируемой силы, однако она создается игрой соответствующих сил и психических механизмов как некая интегральная функция. При этом функционирование этих механизмов у конкретного человека может быть различным вследствие их соответствующей генетической детерминации, что и определяет состояние тенденции выживания. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что сама по себе генетическая детерминация не является собственно патогенной, таковой она может стать лишь во взаимодействии со средой, в которой оказывается носитель данной генетической структуры. С другой стороны, элементы континуума поведения, возникшие в этом взаимодействии, могут оказывать влияние друг на друга и образовывать новые обстоятельства уже вне границ, установленных генетической детерминацией. Таким образом, все содержание континуума поведения образуется, с одной стороны, на основе имеющейся генетической структуры в ее взаимодействии со средой, а с другой стороны, через различное сочетание этих возникших и возникающих (по обоим путям) содержательных элементов.

Таким образом, состояние тенденции выживания (которая представляет собой результирующую работы континуума поведения) в зависимости от содержательных аспектов может как благотворно, так и пагубно сказываться на психической адаптации индивида. В данном контексте этот «пагубный» эффект выступает как этиологический фактор дезадаптивного поведения. Если рассмотреть всю психопатологию с точки зрения тенденции выживания, образованной генетически детерминированными психическими механизмами, то все это многообразие может быть описано, с одной стороны, как локальное ослабление или усиление одного из трех векторов единой тенденции выживания (индивида, группы, вида); либо, с другой стороны, как генерализованное ослабление или усиление этой целостной тенденции. Локальное усиление или ослабление какого-то из векторов целостной тенденции выживания обеспечивает нас «пограничной психопатологией» (неврозы, психопатии, собственно реактивные состояния и т. п.) и относится к сфере компетенции «малой психиатрии». Если же поражение столь велико, что страдают все векторы целостной тенденции выживания, то речь идет уже о «большой психиатрии» и, по сути, о психотических расстройствах.

Указание на локальное ослабление или усиление тенденции выживания у психопата не противоречит знаменитой «триаде П.Б. Ганнушкина»: тотальность, стойкость, выраженность. Скорее, напротив, этот тезис делает более отчетливыми и ясными позиции клиницистов. П.Б. Ганнушкин не говорит, что при психопатии нарушены все психические функции, он говорит «о таких чертах и особенностях» психопата, которые «накладывают на весь его душевный склад свой властный отпечаток»³³⁸. Такой «особенностью» и является локальное ослабление или усиление тенденции выживания, [85] что лишь при терминологическом сличении кажется противоречащим тезису о «тотальности» личностных дисфункций при психопатии, поскольку изменение одной, но существенной «черты» неизбежно влечет за собой изменение и всех остальных, связанных между собой в континууме поведения не только как «сообщающиеся сосуды», но и как «электромагнитные поля». В этой связи следовало бы говорить не столько о «властном отпечатке», сколько о формировании составляющих континуума поведения в измененных, необычных обстоятельствах, где одна (или несколько) изначальных констант отличается от типичных для большей части людей, что неизбежно влечет за собой и определенный «перекос» структуры в целом [86] ³³⁹. Поэтому неудивительно, что отсутствие или, напротив, усиление у психопата в этих (каких-то, в зависимости от формы) «точках» соответствующих интенций «к» (интерес)

и «от» (страх) удивляет любого «нормального» («формально здорового») человека.

85

При тщательном клиническом разборе любого психопата всегда можно определить те «точки», где он не испытывает (или не так, или избыточно испытывает) должный страх (например, боль, неизвестность, публичность или изолированность); то же касается и проявлений интереса – есть «точки», где психопат не испытывает должного интереса или же, напротив, слишком им охвачен (например, к тому, каковы последствия его действий или какую реакцию окружающих он провоцирует своим поведением), – отсюда «выраженность», что, безусловно, есть проявление либо локального ослабления, либо локального усиления тенденции выживания, имеющее под собой определенные генетические основания (как, например, снижение болевого порога, образность мышления и т. п.) – отсюда и «стойкость».

86

И.П. Павлов говорил в случае психопатий о сплаве наследственных и приобретенных свойств, то есть о «фенотипе высшей нервной деятельности». А.Г. Иванов-Смоленский, опираясь на учение И.П. Павлова, выделял «патологически-возбудимые», «патологически-тормозные» и «циклоидные патологические характеры», при этом основной чертой каждой из групп является их существенная неадекватность раздражителю, что нельзя расценивать иначе как результат локального ослабления или усиления тенденции выживания.

Однако страдающие невротическими расстройствами не менее «удивительны», впрочем, здесь эта «удивительность» куда более «понятна» (хотя и удивляет порой своей вычурностью), поскольку, в отличие от психопатов, лица, страдающие невротическими расстройствами обязаны им не столько генетической основой, сколько собственно условно– рефлекторной природой заболевания. Вместе с тем, при тщательном клиническом анализе любого больного неврозом всегда можно определить те «точки», где у него наблюдается локальное усиление или ослабление тенденции выживания, то есть интенции «от» (страха) и, соответственно, интенции «к» (интереса). [87] При этом если невроз развился от ситуации непосредственной «угрозы инстинктам самосохранения»³⁴⁰, как говорит Э. Кречмер, то эти условно-рефлекторные «точки» усиленного или, реже, ослабленного инстинкта самосохранения (тенденция выживания), как правило, лежат «на поверхности». В тех же случаях, когда «реактивное душевное расстройство основано на половых комплексах»³⁴¹, определить их оказывается значительно труднее, еще труднее увидеть их причинную роль в формировании «симптома», предоставляемого на суд специалиста в качестве «основной проблемы».

87

В анамнезе у пациента с невротическими судорогами можно найти указание, например, на повышенное внутричерепное давление в детстве и страх от связанного с ним посещения врачей, а также различные, объемные, по крупицам собранные знания об эпилепсии. В анамнезе пациента со страхом сердечного приступа наличествует, например, детский страх, связанный с подозрением педиатров на порок сердца, или страх, вызванный неверной интерпретацией данных своего медицинского исследования или внезапной смертью кого-нибудь из родственников от «сердечного приступа» и т. д. и т. п.; когда же эти страхи оказываются спровоцированы вегетативной тахикардией или ощущениями «перебоев в работе сердца», каким-нибудь мышечным спазмом и т. п., которые развились на фоне сексуальной неудовлетворенности, любых форм насилия, какой-то неразрешимой ситуации, ощущения отсутствия психологической точки опоры и других подобных обстоятельств, то возникновение очерченного невротического симптома практически неизбежно.

Кроме общеизвестных симптоматических комплексов психотического расстройства необходимо также отметить и специфическое функционирование тенденции выживания у данного контингента больных. При шизофрении, как правило, отмечается генерализованное ослабление этой основополагающей тенденции, что выражается, прежде всего, в своеобразном расщеплении «картины» и «схемы» у этих больных. [88] Если эта дезинтеграция уровней психического отсутствует, то реакция на стрессор (коим и являются галлюцинаторные образы и бредовые представления) должна проявляться четко очерченной группой психических и, главное, физиологических реакций (прежде всего – реакцией вегетативной нервной системы и характерным мышечным напряжением), у психотиков же этого не наблюдается. Парадоксальность функционирования ослабленной тенденции выживания проявляется, например, тем, что такие больные испытывают значительно большее физическое напряжение при необходимости сообщить о своих переживаниях другому человеку (врачу), нежели от того, что на них, например, проводятся какие-то сверхъестественные эксперименты инопланетянами. Так или иначе, но телесные, физические проявления [89] страха (интенция «от») абсолютно неадекватны содержанию переживаний больного [90] ³⁴². Интересы психотических больных вычурны и нелепы, однако было бы ошибкой относить их на счет усиленной тенденции выживания (ее интенции «к»), поскольку принципиальной особенностью этих интересов является их неадекватность, «оторванность от жизни».

88

Наиболее очевидным примером, разумеется, можно считать кататоническую форму шизофрении, где ослабление тенденции выживания (обеих ее интенций) проступает самым наглядным образом. Однако и наличие «параноидных структур» при соответствующих формах шизофрении не должно вводить нас в заблуждение, поскольку здесь обостряется не сама тенденция выживания, но только, можно сказать, ее «интеллектуальный эквивалент», тогда как бросающаяся в глаза неадекватность, состояние выраженного несоответствия больного актуальным требованиям среды, к которой приводит психотическое расстройство, с полной очевидностью свидетельствуют о том или ином виде ослабления и измененности («извращения») тенденции выживания. Данная позиция согласуется со взглядами И.П. Павлова, который рассматривал шизофрению как результат специфического функционирования процессов торможения, различного по глубине и распространенности.

89

В КМ СПП физические проявления различных эмоциональных реакций рассматриваются как психически опосредованная активность, которая в качестве одной из базовых составляющих входит в определение поведения.

90

Это прекрасно показал А. Лоуэн в книге «Предательство тела», однако вряд ли можно согласиться с некоторыми метафизическими пассажами автора.