Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
Гашение и техники наказания
Несмотря на то что предпочтительной формой причинно–следственного управления выступает положительное подкрепление, иногда показаны отрицательное подкрепление (“наказание”) и процедуры гашения. Обычно отрицательное подкрепление следует использовать в тех случаях, когда клиент пытается избежать трудных или неприятных для себя видов деятельности (например, посещение тренинга навыков, выполнение заданий терапевта или домашняя отработка навыков, активное решение проблем). В таких случаях требуется немедленное вмешательство и помощь клиенту. Ни в коем случае нельзя игнорировать клиента и позволять ему прогуливать сеансы или не выполнять домашние задания. Другими словами, необходимо активно препятствовать реакции избегания. Идея в том, чтобы сделать непосредственные последствия избегания
Например, если клиент пропускает сеанс, следует незамедлительно с ним связаться и постараться уговорить прийти на сеанс. При этом терапевт использует технику “испорченной пластинки”, которой обучают клиентов в контексте модуля межличностных навыков. (Обычно при разговоре с клиентом я держу под рукой расписание автобусов.) Исключением является случай, когда звонок клиенту будет положительно подкреплять поведение избегания (я вернусь к этой теме чуть позже).
Ещё один распространённый паттерн избегания при групповом тренинге — попытка члена группы, который не занимался домашней отработкой навыков, избежать обсуждения этого вопроса на сеансе. Если ведущий оставляет этого члена группы в покое и переходит к следующему клиенту, можно считать, что техника избегания сработала. Лучшая стратегия для терапевта в такой ситуации — немедленно перейти к анализу причин невыполнения домашнего задания, в участливой манере и без критики. Если клиент по–прежнему упорствует, несмотря на мягкое побуждения терапевта, последний должен перейти к анализу сопротивления клиента. Самое главное, чтобы избегание не поощрялось. Тщательный и полный анализ сопротивления будет отрицательно подкрепляющим опытом для большинства индивидов.
Позитивное неадаптивное поведение (например, попытки привлечь к себе внимание, плач, враждебное поведение, попытки обсуждения повседневных проблемных ситуаций) подлежит гашению. Ведущий тренинга игнорирует неадаптивное поведение клиента и продолжает общаться с клиентом так, словно тот вовсе не проявляет такого поведения. Или же, если проблемное поведение клиента нельзя игнорировать, терапевт должен кратко прокомментировать его, предлагая клиенту справиться с неадаптивным поведением с помощью некоторых навыков, которые тот осваивает на данном этапе (или осваивал в контексте предыдущего модуля). Например, если клиент начинает плакать, можно напоминать ему о навыках перенесения дистресса или психической вовлечённости. Если клиент выбегает из комнаты, терапевт может мягко предложить ему применить навыки эмоциональной регуляции, а затем вернуться. Обычно не следует догонять клиентов, преждевременно покидающих сеанс, если только у терапевта не будет веских оснований считать, что клиент собирается совершить самоубийство. (Даже если такое поведение специалиста не будет положительно подкрепляющим для уходящего клиента, оно может оказывать опосредованный положительно подкрепляющий эффект на других членов группы.) Однако уходу клиентов (и, таким образом, избеганию сеансов) не следует попустительствовать. Поэтому ведущий тренинга навыков должен поставить в известность основного терапевта, чтобы тот занялся поведением избегания на сеансах индивидуальной психотерапии (в качестве случая препятствующего терапии поведения), или обсудить преждевременный уход клиента на следующем сеансе.
Очень важно помнить, что как те клиенты, чьё поведение угашается, так и те, поведение которых вызывает отрицательно подкрепляющие последствия, нуждаются в утешении. (Как показывает мой опыт, способность установить режим гашения для поведения клиента и одновременно утешать клиента — одна из самых сложных задач для начинающих терапевтов.) Всегда нужно помнить о том, что в каждом отдельном случае наказывается поведение человека, а не сам человек. Ведущие должны быть способны игнорировать многие виды дисфункционального поведения клиента и в то же время утешить члена группы после того, как дисфункциональное поведение прекратится. Или же ведущим приходится утешать членов группы, несмотря на проявления дисфункционального поведения, и в то же время настаивать на том, чтобы члены группы практиковали необходимые навыки. Например, если клиентка плачет из–за разрыва отношений, можно сказать ей следующее: “Я знаю, что вам сейчас очень тяжело, но постарайтесь отвлечься от неприятностей. Сосредоточьтесь на задании и расскажите о домашней отработке навыков”. Выслушав нескольких других членов группы, ведущий может вернуться к расстроенной клиентке и участливо спросить: “Как ваши успехи? Получается? Не сдавайтесь!”
Формирование (шейпинг)
Формирование, или шейпинг, — костяк тренинга навыков. Без формирования и клиент, и терапевт пребывали бы в такой глубокой фрустрации и испытывали такие сильные страдания, что тренинг навыков не смог бы продолжаться. К сожалению, индивиды с ПРЛ заведомо не обладают навыками самоформирования. Нереалистичные
Однако ведущие зачастую забывают, что те же самые принципы формирования приложимы к группе в целом. Как показывает мой опыт, одна из серьёзнейших трудностей при проведении группового тренинга навыков в ДПТ заключается в том, что требования терапевта к группе значительно превышают её возможности. В нашей клинике клиенты достигают способности общаться на сеансах, как это делают все “нормальные” клиенты групповой психотерапии, только на третьем году работы.
Соблюдение границ
Как я уже объясняла в главе 10 своей книги, ДПТ не стремится к установлению границ, а предпочитает соблюдать естественные границы. Однако при тренинге навыков сама терапия, если можно так выразиться, устанавливает некоторые границы. Их можно считать произвольными в том смысле, что можно было бы установить иные правила. Другие границы, которые подлежат соблюдению, — личные границы ведущих тренинга и группы в целом (если речь идёт о групповом тренинге).
Границы тренинга навыков
Основные границы тренинга навыков в ДПТ состоят в том, что тренеры не выполняют функций индивидуальных терапевтов на сеансах тренинга навыков. Роль ведущих чётко определена и ограничена тренингом психосоциальных навыков и регуляцией межличностных отношений, возникающих в контексте отдельного сеанса. Обязанности ведущего тренинга напоминают обязанности преподавателя вуза. “Личные” звонки клиентов ведущим приемлемы лишь при определённых условиях. Клиенты имеют право звонить, чтобы сообщить о вынужденном пропуске занятия или если у них возникли серьёзные проблемы в межличностных отношениях со специалистом, которые не могут быть разрешены во время сеанса.
Исключением может быть ситуация, когда клиент проходит тренинг навыков и индивидуальную психотерапию в одной клинике. В таком случае ведущий тренинга может подменять индивидуального терапевта, отвечая на звонки клиента. Например, когда индивидуальный терапевт находится в отъезде, клиент имеет право звонить подменяющему его ведущему тренинга (в тех же ситуациях, в которых звонил бы основному терапевту). Если причина звонка — желание обсудить межличностные отношения в контексте тренинга навыков, устанавливаются некоторые границы. Это естественные личные границы ведущего тренинга навыков, поэтому в данной ситуации применимы обычные стратегии соблюдения границ, которые используются в индивидуальной психотерапии. Очень важно, чтобы в этой ситуации ведущий имел ясное представление об ограничениях в отношении телефонных звонков и донёс их до клиента.
Мой опыт показывает, что лучшим способом разъяснения ограничений, касающихся телефонных звонков клиентов, будет обсуждение важной роли индивидуального терапевта в общем контексте ДПТ, а также объяснение того факта, что ведущий тренинга навыков не дублирует деятельность индивидуального терапевта. Как свидетельствует опыт, клиенты быстро усваивают это правило и редко его нарушают. Большинство телефонных звонков от клиентов, которые не касаются отмены сеансов, связаны с отношениями клиентов с ведущими тренинга или (при групповом формате) с другими членами группы. Иногда клиент может звонить только затем, чтобы спросить тренера, не испытывает ли тот к нему ненависти и не хочет ли выжить его с тренинга навыков. В других случаях клиент может звонить, чтобы заявить о невозможности дальнейшего прохождения тренинга, поскольку он причиняет ему невыносимые страдания. При таких телефонных беседах специалисты должны применять стратегии решения проблем в отношениях, которые подробнее обсуждаются в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в конце данной главы. Второе ограничение, действующее на первом году тренинга навыков в ДПТ, заключается в том, что личные кризисы клиента обычно не обсуждаются на сеансах тренинга навыков. Это ограничение чётко формулируется для клиента на первых нескольких сеансах и объясняется вновь всякий раз, когда клиенты хотят обсудить текущий кризис в своей жизни во время тренингового сеанса. Конечно же, в случае серьёзного кризиса ведущий тренинга навыков может нарушить правило по своей инициативе. Например, одна из клиенток нашей группы была изнасилована, когда шла на сеанс тренинга навыков, и нам, конечно же, пришлось говорить об этом. Смерть близкого человека, развод, разрыв отношений, неприятие клиента терапевтом — такие серьёзные случаи могут кратко обсуждаться в начале сеанса.