Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Лайнен Марша М.

При обсуждении результатов поведения ведущие тренинга навыков должны помнить, что нежелательный результат не обязательно означает неэффективность применяемого навыка. Следует обязательно проверить, правильно ли клиент применял новое поведение. Зачастую клиент утверждает, что определённая реакция не помогла решению проблемы, а на поверку оказывается, что он просто не смог прореагировать должным образом. Отличить неэффективность навыков от неправильного применения довольно непросто, для этого требуется терпение и внимание во время поведенческого анализа.

Стилистические стратегии

Стратегии реципрокной коммуникации

Реципрокная коммуникация в контексте тренинга навыков требует от ведущего, чтобы он не скрывал перед клиентами свою уязвимость и выражал эту уязвимость понятной для них манере. Как всегда, при этом большое значение имеет баланс и точка опоры при установлении этого баланса — терапевтическое благополучие клиентов. Реципрокная коммуникация,

таким образом, служит интересам клиентов, а не интересам ведущего. Проявление уязвимости ведущего во время сеансов не только компенсирует дисбаланс власти, который ощущается всеми клиентами, но и служит важным моделирующим событием: клиенты учатся разграничивать конфиденциальность и раскрытие, переносить состояние уязвимости без стыда, преодолевать свои границы. Кроме того, клиенты имеют возможность заглянуть в мир так называемых “нормальных” людей, что способствует нормализации уязвимости и границ.

Один из самых доступных для ведущего способов применения реципрокной коммуникации при тренинге навыков — поделиться собственным опытом отработки навыков. Одно из преимуществ тренинга навыков, как показывает мой опыт, состоит в том, что ведущий имеет возможность работать над улучшением собственных навыков. Ещё лучше, если ведущие могут поделиться собственным опытом, особенно опытом неудач, с юмором описывая произошедшие события. Чтобы достичь в этом успеха, ведущему иногда необходимо подчёркивать соответствие своего опыта тем навыкам, освоением которых занимается группа. Например, когда я обучаю клиентов, как правильно отказывать другим людям, я почти всегда говорю о собственных трудностях в подобных ситуациях — о том, например, как сложно сказать “нет”, когда члены группы настойчиво понуждают меня к действиям, идущим вразрез с терапией. Поскольку сопротивление настойчивым убеждениям клиентов обычно требует от меня применения всех имеющихся соответствующих навыков, этот пример включает большую долю материала, который мы проходим в контексте тренинга навыков. Все мои группы тренинга навыков уже знают о моих усилиях по преодолению иррационального страха высоты, возникающего каждый раз, когда я иду в горы (сосредоточение на чем–то одном, отвлечение, подбадривание себя); все уже знают о моих болях в спине и как я пытаюсь справиться с болью (сосредоточиваясь на чем–то одном, вставая на позицию радикального принятия); а также о прочих многочисленных проблемах, с которыми мне приходится сталкиваться каждый день в своей жизни. Мои коллеги обсуждали свои трудности, связанные с практикой медитации; неумение обращаться к другим людям и о чем–то просить; проблемы с начальством; трудности, вызванные болезненными утратами; и т. д. Суть в том, что раскрытие своих неудачных попыток использования навыков может иметь важное значение и представлять клиентам модель как применения навыков, так и некритической позиции относительно собственной уязвимости.

Использование реципрокной коммуникации особенно затруднительно в групповом контексте в отличие от индивидуальной работы терапевта и клиента. Складывается ситуация, которую в просторечии называют “все на одного”. Такие трудности должны способствовать большей эмпатии ведущих по отношению к тем членам группы, которые обычно сталкиваются с той же проблемой в повседневной жизни. Однако поделиться своими трудностями — ещё не значит их преодолеть. Кроме того, ведущему может быть очень трудно реагировать так, чтобы это было приемлемо для каждого члена группы, когда члены группы одновременно находятся в разных местах (в психологическом смысле). Затраты времени, необходимые для того, чтобы обнаружить психологическое “местонахождение” даже одного члена группы, могут помешать изучению психологического состояния других членов группы. К тому же, чем больше внимания ведущие уделяют процессуальным проблемам обучения, тем больше они отклоняются от целей тренинга навыков. И наоборот, индивидуальный терапевт может модулировать реакции таким образом, чтобы они соответствовали индивидуальным особенностям клиента; внимание и время, уделяемые определённому клиенту, определяются его состоянием в данный момент.

При групповом тренинге навыков очень трудно выбрать такую реакцию, которая соответствовала бы потребностям каждого члена группы. Поэтому зачастую очень трудно добиться группового прогресса (или хотя бы не дать группе откатиться назад). Связанная с такими трудностями фрустрация может привести к тому, что ведущим захочется замкнуться и отстраниться от клиентов, а в других случаях приблизиться достаточно близко для того, чтобы атаковать их. В любом случае фрустрация препятствует взаимному расположению и контакту. В такой стрессогенной атмосфере зачастую очень трудно расслабиться, а ведущим очень трудно проявлять чуткость и отзывчивость к клиентам, когда они всё время напряжены.

Следует приложить все усилия для того, чтобы наблюдать влияние самораскрытия на членов группы. Способность членов группы принимать самораскрытие терапевта в определённой степени изменчива. Однако в групповом контексте эти изменения обнаружить гораздо сложнее, чем при индивидуальной работе, когда внимание специалиста всегда сосредоточено на одном клиенте. Трудности легко маскировать и сложно заметить. Однако можно с уверенностью сказать, что всем членам группы будет тяжело реагировать на проявления ведущим фрустрации и гнева по отношению к группе; поэтому в таких ситуациях тренерам требуется особая осторожность.

Стратегии негативной коммуникации

Негативная

коммуникация при групповом тренинге навыков должна использоваться с крайней осторожностью в отличие от индивидуального формата. Это объясняется тем, что негативная коммуникация требует от терапевта пристального внимания к непосредственному воздействию его реакции и как можно более быстрого исправления негативного эффекта в случае необходимости. Очень трудно поддерживать такое внимание и реагировать так оперативно при групповом тренинге навыков. Клиент, с которым будет говорить ведущий, на определённом этапе может положительно реагировать на негативную коммуникацию, а другой член группы, просто слушатель, может прийти в ужас. Когда ведущие узнают своих клиентов получше, они смогут применять стратегии негативной коммуникации более свободно. Конкретные примеры негативной коммуникации и обоснование её применения обсуждаются в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Основной контекст для её применения в групповом формате — индивидуальная работа с отдельными членами группы в первой половине сеанса (этап обсуждения домашней отработки навыков). При использовании негативной коммуникации ведущий реагирует на проблемное поведение так, словно оно нормально, а на функциональное адаптивное поведение реагирует с энтузиазмом, энергично, с положительными эмоциями. Или же реакция ведущего на дисфункциональные планы/действия может быть преувеличенной, что вызывает юмористический аффект. Ведущий может также реагировать на поведение или сообщения клиентов в конфронтационной, резкой манере. Цель негативной коммуникации — психологическая встряска для клиента или группы в целом, которая должна вывести их из состояния равновесия, чтобы клиент или группа смогли взглянуть на вещи с новой, более адекватной точки зрения. Негативная коммуникация должна помочь клиентам перейти от рассмотрения собственного дисфункционального поведения как причины своего стыда и презрения окружающих к рассмотрению своего поведения как безотносительного и даже забавного. Чтобы добиться этого, терапевт может всего на полшага опережать клиентов; самое главное — правильный расчёт времени. Негативная установка не означает бестактности и равнодушия и не может служить оправданием для унижения клиента или враждебного отношения к нему. Ведущий всегда воспринимает страдания клиентов серьёзно, хотя и спокойно, иногда даже с юмором.

Стратегии индивидуального управления

Стратегии средовой интервенции

Стратегии средовой интервенции почти никогда не используются при тренинге навыков. Однако членов группы поощряют применять эти стратегии по отношению друг к другу, например звонить друг другу в проблемных ситуациях, просить друг друга об одолжении, в случае необходимости посещать собрания группы и т. д. Зачастую клиенты хотят добиться от ведущих такой средовой интервенции, на которую специалистам лучше не соглашаться. Примером (который часто имеет место) может быть получение разрешения на посещение тренинга навыков для клиента, который проходит стационарное психиатрическое лечение. Часто клиенту бывает трудно убедить персонал в необходимости такого разрешения, и тогда клиент может попросить ведущего тренинга навыков позвонить соответствующему специалисту.

Прежде всего терапевт должен объяснить клиенту, что его обязанность — вести себя так, чтобы лечащий персонал стационара был готов дать ему соответствующее разрешение. Единственная моя уступка политике стационарной госпитализации состоит в том, что если это абсолютно необходимо, я могу позвонить в больницу и объяснить лечащему персоналу, что мои клиенты действительно должны самостоятельно посещать тренинг навыков, даже находясь на стационарном лечении. Однако я не пытаюсь убедить персонал в том, что необходимо дать соответствующее разрешение определённому клиенту. Во время тренинга навыков ведущий должен снова и снова подчёркивать, что его работа — обучить клиентов навыкам средовой интервенции, чтобы они сами отстаивали свои интересы. Сначала перспектива успешного овладения навыками средовой интервенции может повергнуть клиентов в шок, но этот шок уравновешивается удовольствием от того, что с ними обращаются “как со взрослыми” и признают за ними право распоряжаться собственной жизнью.

Стратегии консультирования пациента (клиента)

ДПТ требует, чтобы ведущий тренинга навыков был консультантом клиента, а не членов его социального окружения, в том числе других терапевтов. ДПТ предполагает, что клиент способен выполнять посреднические функции между различными терапевтами. Поэтому ведущий тренинга навыков не берёт на себя роль опекуна и стоит на той позиции, что клиент может непосредственно общаться с другими специалистами и самостоятельно отстаивать свои интересы. Когда возникает вопрос безопасности клиента или когда очевидно, что клиент не может выступать посредником для самого себя, терапевту следует перейти от стратегий консультирования пациента (в нашем случае клиента) к стратегиям средовой интервенции. Правила, определяющие предпочтительное использование одной из этих групп стратегий, подробно излагаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Стратегии консультирования могут очень сильно отличаться от привычных взаимоотношений между разными терапевтами, работающими с одним и тем же клиентом. Обоснование стратегий консультирования также даётся в моей упомянутой выше книге.