Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности
Шрифт:
Групповой контекст предлагает также уникальную возможность для наблюдения за процессом изменения и развития. Заметить изменения и развитие в себе порой очень трудно, гораздо легче разглядеть изменения в другом человеке. Задача ведущего в этом случае — комментировать процесс изменений как в группе в целом, так и в каждом индивиде и поощрять каждого клиента к подобным наблюдениям.
Типичные диалектические противоречия
“Готовность” и “своеволие”
Противоречие между “готовностью” и “своеволием” имеет очень важное значение при работе с пограничными клиентами. Хотя я подробно обсуждаю эту тему в главе 10, стоит объяснить, что данное противоречие возникает между реакцией, которая учитывает требования ситуации (“готовность”), с одной стороны, и реакцией, которая сопротивляется требованиям ситуации или ориентирована на собственные потребности, а не требования ситуации (“своеволие”),
Данное противоречие может принимать разные формы при проведении тренинга навыков с пограничными индивидами. Основная форма возникает в групповом контексте, когда ведущие взаимодействуют с одним из членов группы или группой в целом, а член группы не идёт на контакт. Напряжение обусловлено попытками ведущего воздействовать на индивида или группу, с одной стороны, и открытостью для воздействия отдельного клиента или группы — с другой. Вопрос в том, насколько настойчивыми в этой ситуации должны быть ведущие и как далеко может заходить сопротивление отдельного члена группы или группы в целом. Использование терминов “готовность” и “своеволие” при решении этой дилеммы может быть очень полезным. Я часто оказывалась в ситуациях, когда начиналось выяснение того, кто именно проявляет “своеволие” — я, клиентка или мы оба. Конечно же, ответ на данный вопрос зависит от особенностей ситуации, и именно в этот момент определённые навыки приобретают особенно важное значение. Он зависит также и от точки зрения или диалектической позиции. Ведущие не должны забывать о потребностях члена группы или группы в целом — как на данном этапе, так и в будущем, о комфорте настоящего момента и пользе в долгосрочной перспективе, и о необходимости находить баланс между этими целями. Если такой баланс нарушается, ведущие рискуют впасть в “своеволие”. Очень легко совершить ошибку и перейти к силовому противостоянию с членами группы, при котором потребности ведущих (добиться терапевтического прогресса, применять эффективные методы, создать более комфортную атмосферу) будут конфликтовать с потребностями членов группы.
Проблема “готовности” и “своеволия” проявляется наиболее остро, когда терапевт начинает смешивать потребности индивидуального клиента и группы в целом. Чаще всего это случается в тех ситуациях, когда один из членов группы отказывается участвовать в сеансе, проявляет враждебность или другое поведение, негативно влияющее на настроение, атмосферу и групповой прогресс. Мой опыт показывает, что такая угроза групповому благополучию может выявить в терапевте тенденцию к “своеволию”. Обычно напряжение возникает между двумя видами “своеволия”. С одной стороны, “своеволие” терапевта может проявиться в активном контроле и атаках на “неправильного” члена группы. Так как индивиды с ПРЛ чрезвычайно плохо справляются с негативным аффектом, при конфликте одного члена группы происходит отчуждение других членов группы. Когда настроение группы становится всё более напряжённым или подавленным, терапевт испытывает естественное желание добиться обратного и пытается взять под контроль поведение члена группы, который стал причиной конфликта. С другой стороны, терапевт может быть в равной мере “своевольным”, проявляя пассивность и игнорируя конфликт и напряжённость в группе. В этой ситуации пассивность часто выступает под личиной активности, поскольку игнорирование противоречий обычно маскируется настойчивостью терапевта, которая ведёт к нарастанию конфликта.
Синтез “своеволия” с обеих сторон приведёт к “готовности”. “Готовность” — такая реакция, которая уравновешивает потребности индивида и потребности группы в целом, потребности настоящего момента и долговременные потребности группы. К сожалению, ни одно руководство или пособие не укажет специалисту, где находится точка диалектического равновесия в каждом отдельном случае.
“Хороший” терапевт и "плохой” терапевт
Поддержание сотрудничества членов группы зачастую становится весьма трудной задачей для терапевтов. Разное настроение отдельных членов группы до начала сеанса и различные реакции на происходящие во время сеанса события могут очень сильно влиять на готовность отдельных членов группы к сотрудничеству в контексте отдельного сеанса. Нередко на определённом сеансе вся группа бывает, что называется, “не в настроении” работать. В такой ситуации ведущим следует продолжать взаимодействие с членами группы, чтобы всё–таки попытаться привлечь их к сотрудничеству. Однако такое поведение нередко воспринимается клиентами как “давление” со стороны “плохого” ведущего. В таком случае другому ведущему может бsnь полезно валидировать опыт членов группы. Часто под давлением основного ведущего члены группы не только не уступают, но и ещё больше упорствуют в своём отказе сотрудничать. Валидация со стороны вспомогательного ведущего может ослабить негативный аффект и повысить работоспособность клиентов. При этом вспомогательный ведущий может восприниматься как “хороший” терапевт, и между двумя ведущими возникает диалектическое напряжение.
Опасность в том, что ведущие поддаются “расколу”, действуя по отдельности, а не как единое целое. Вероятность такой ситуации наиболее высока, если один из ведущих считает свою позицию “правильной”, а позицию своего коллеги — “неправильной”. Как только это происходит, ведущие отдаляются друг от друга, тем самым препятствуя установлению баланса. Такое положение вещей не остаётся незамеченным членами группы, которые пристально следят за отношениями тренеров. Я часто сравниваю сеансы группового тренинга навыков с семейным ужином. Большинство членов группы имеют опыт неразрешённых конфликтов и ссор, которые происходили именно за семейным столом. Групповой тренинг навыков даёт членам группы возможность ощутить целостность через разрешение конфликта. Способность ведущих сохранить диалектический характер своих взаимоотношений — сохранять единство и действовать как одно целое, несмотря на разные роли — очень важный фактор научения клиентов. Конечно, роль “хорошего” терапевта может быть очень приятной, и наоборот — роль “плохого” терапевта может вызывать дискомфорт. Поэтому, чтобы взять на себя роль “плохого” терапевта, основному ведущему понадобится умение и чувство личной защищённости. (Следует заметить, что не только основной ведущий может выступать в роли “плохого” терапевта. Эта роль может достаться любому из ведущих.)
Ещё один тип противоречий, связанных с тренингом навыков, — противоречия между тренерами и индивидуальными терапевтами клиентов. При этом “плохими” терапевтами могут быть тренеры, а “хорошими” — индивидуальные терапевты, или наоборот. Мой опыт показывает, что на первом году ДПТ ведущим тренинга навыков чаще достаётся роль “плохих” терапевтов, а индивидуальным терапевтам — “хороших”; однако такое положение вещей может измениться. Это одно из основных преимуществ разделения тренинга навыков и индивидуальной ДПТ, позволяющее клиентам работать с “хорошими” и “плохими” терапевтами одновременно, благодаря чему клиентам легче продолжать терапию.
Функция “хорошего” терапевта часто состоит как раз в том, чтобы удерживать клиента в терапии, пока он разрешает конфликт с “плохим”. Большинство индивидов с ПРЛ не имеют опыта поддержания болезненных отношений в течение длительного времени — достаточно долгого, чтобы разрешить конфликт и получить выгоду от этого. ДПТ предлагает уникальный контекст, в котором это возможно. Клиент всегда ищет расположенного к нему консультанта, который поможет разрешить конфликт с другим терапевтом. Самое главное при этом, само собой разумеется, чтобы “хороший” специалист, кем бы он ни был, всегда помнил о терапевтических отношениях в целом, а не сводил их к противостоянию “хорошего” и “плохого” терапевтов, “правильной” и “неправильной” позиций. Именно способность терапевта воспринимать терапевтические отношения в целом в конце концов позволит клиентам научиться делать так же. Когда терапевты моделируют равновесие, клиенты также учатся поддерживать равновесие.
Содержание и процесс
Как уже упоминалось, процессуальные проблемы не получают систематического внимания на сеансах тренинга навыков, кроме тех случаев, когда эти проблемы могут разрушить группу. Однако даже при возникновении такой угрозы может случиться, что клиенты просто не смогут работать над конфликтом в групповом контексте. (Даже при индивидуальном тренинге навыков при напряжённых отношениях ведущий может быть не в состоянии своевременно разрешать межличностные проблемы. Проблемы индивидуальной психотерапии могут переходить в тренинг навыков, особенно если индивидуальная психотерапия и тренинг навыков проводятся одним и тем же специалистом.) Следует ли продолжать обучение содержанию, несмотря на пассивность, враждебность, отвергание, нежелание учиться или гнев членов группы по отношению друг к другу, или же стоит остановиться, чтобы рассмотреть и обсудить возникший конфликт и неудовлетворённость, т. е. заняться процессом? Эта дилемма становится ещё одним источником диалектического напряжения.
Сосредоточенность на процессе на первом году терапии сопряжена с трудностями. В нашей клинике программа групповой психотерапии рассчитана на несколько лет; наш опыт показывает, что пограничные индивиды могут справиться с групповым процессом только на втором году терапии. В первый год условия для подготовки к групповому процессу создаются с помощью “сворачивания”. Зачастую члены группы могут справиться только с несколькими минутами процесса, не более. Опасность заключается в том, что конфликт, возникающий во время группового сеанса, может остаться неразрешённым из–за преждевременного ухода некоторых членов группы или завершения сеанса. Если конфликт серьёзен, ведущим может понадобиться много времени, чтобы поговорить с каждым членом группы в отдельности и помочь каждому клиенту разобраться с конфликтом. Поэтому если терапевты решают заниматься процессом, они вынуждены оставить содержание, хотя бы временно. С другой стороны, если заниматься одним содержанием и не обращать внимания на процесс, группа в конце концов прекратит своё существование. Таким образом, существенно важно добиться баланса между содержанием и процессом.