Сезонные заболевания. Лето
Шрифт:
Все указанные расстройства выражены в различной степени и в разных сочетаниях, их продолжительность и исход зависят от тяжести патологического процесса и качества терапии.
В периоде выздоровления наступает полное или почти полное заживление ожоговой раны, происходит восстановление способности пациента к передвижению и элементарному самообслуживанию. Течение ожоговой болезни может сопровождаться психическими расстройствами, для которых характерно острое начало и соответствие между нарушениями психоэмоциональной сферы и тяжестью соматических симптомов. Психические расстройства при ожоговой болезни относятся к соматогенным, симптоматическим нарушениям, обусловленным главным образом стрессом, интоксикацией, инфекционными и другими осложнениями со стороны внутренних органов. Психические расстройства при ожоговой болезни
У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются особенности течения ожоговой болезни, связанные как с частым наличием у них различных заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.), так и с закономерным физиологическим снижением защитных и адаптационных способностей организма. В этих условиях даже ограниченные поверхностные термические повреждения могут сопровождаться развитием достаточно серьезных нарушений. У пожилых возможно развитие ожогового шока при относительно меньших по площади поражениях (шок у пожилых может возникать при ожогах II–IV степени на площади 8-12 % поверхности тела). У лиц пожилого и старческого возраста более тяжело протекают токсемия и септикотоксемия, также характерно большее число серьезных осложнений при меньших по тяжести ожоговых поражениях.
Осложнения.
Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений ожоговой болезни является сепсис, угрожающий пострадавшим с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Одним из механизмов развития ожогового сепсиса служит угнетение иммунитета пациентов с ожоговой болезнью.
При площади поражения более 15–20 % поверхности тела у многих пострадавших развивается специфическое осложнение ожоговой болезни – ожоговое истощение. Развитие этого осложнения связано с самой ожоговой раной, способствующей продолжительной интоксикации организма, рассасыванию продуктов тканевого распада, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Также имеют значение дефицит белка, нарушения функций органов пищеварения, в том числе печени.
Симптомы ожогового истощения регистрируются с начала периода септикопиемии, в последующем наблюдается плавное прогрессирование признаков ожогового истощения: нарастает слабость, отмечаются нарушение сна, раздражительность, выраженная заторможенность и астенизация. Несмотря на соответствующую терапию и достаточное питание, отмечается снижение веса больного, достигающее в отдельных случаях 30 % массы тела. В целом симптоматика ожогового истощения характеризуется процессом общей атрофии. Температура тела часто остается нормальной или повышается незначительно даже при присоединении инфекционных осложнений, характерны прогрессирующая адинамия, тахикардия, тенденция к гипотонии, пролежни, мышечная атрофия, невриты, отеки, анемия. В различные сроки ожоговой болезни, как правило, в периоды токсемии и (или) септикотоксемии, может развиться пневмония В первые после ожога дни пневмония обычно обусловлена поражением органов дыхания продуктами горения. Для своевременной диагностики пневмонии первостепенное значение имеет рентгенологическое обследование, так как при ожоге в области грудной клетки услышать хрипы с помощью фонендоскопа сложно.
Возможны многообразные осложнения со стороны системы пищеварения. У обожженных нередко развиваются острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией. Реже выявляется холецистит; также возможно развитие тромбоза сосудов брюшной полости, острого панкреатита, острого аппендицита. Необходимо отметить, что при ожоговой болезни диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости объективно затруднена. При выраженной ожоговой
В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камней, развиваться полиневриты.
К местным осложнениям термических поражений относятся фурункулез, флегмоны, гнойные артриты, а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах. Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений – ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.
Ожоговый сепсис.
Особую опасность у обожженных представляет генерализация инфекции – ожоговый сепсис, развитие которого наиболее часто угрожает больным с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Причиной повышенной восприимчивости к инфекции является недостаточность естественных антимикробных механизмов у пострадавшего с тяжелыми ожогами. При генерализации процесса изменяется раневой процесс. Грануляции становятся бледными, истончаются. При прогрессировании сепсиса они постепенно исчезают, а на ране появляются участки вторичного некроза. У больных с истощением сепсис протекает вяло. Температура тела остается субфебрильной или нормальной. Заболевание протекает по принципу хрониосепсиса. Дифференциальная диагностика сепсиса у обожженных трудна и проводится с гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдающейся у практически у каждого обожженного.
Пневмония.
Частым осложнением ожоговой болезни является пневмония. Наблюдается прямая зависимость между тяжестью термической травмы и частотой, а также распространенностью патологического процесса в легочной ткани. При необширных ожогах пневмония развивается в 1–1,5 % случаев, у пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15 % поверхности тела, она выявляется в 40 % случаев и наблюдается практически у 100 % погибших во втором и третьем периодах ожоговой болезни.
В возникновении ожоговых пневмоний имеет значение не только бактериальный фактор, но и нарушение кровообращения в малом круге, снижение легочной вентиляции и дренажной функции бронхов. Физикальное и инструментальное обследование больных с распространенными ожоговыми поражениями проводить сложно. Посадить или перевернуть такого обоженного в палате невозможно, так как это сопряжено с болезненными ощущениями. При локализации ожога на грудной клетке и спине перкуссия и аускультация длительное время невозможны. Полноценное рентгеновское исследование провести нельзя. Из-за малой подвижности и нетранспортабельности больного часто приходится ограничиваться рентгенограммой, сделанной в прямой проекции в палате переносным аппаратом, что не может дать объективной картины поражения легочной ткани.
Истощение.
Специфическим осложнением ожоговой болезни является истощение. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога 15–20 % поверхности тела. В патогенезе ожогового истощения главная роль принадлежит ожоговой ране, когда с экссудатом теряется большое количество белка и ферментов. Белковый дефицит, стойко сохраняющийся у истощенных, в значительной мере поддерживается за счет расстройств функций желудочно-кишечного тракта, печени, нарушений метаболизма. В генезе ожогового истощения существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянного всасывания продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Признаки ожогового истощения появляются уже в начале третьего периода ожоговой болезни и, постепенно прогрессируя, достигают апогея на 5-7-й неделе после травмы, приобретая в тяжелых случаях черты универсальной атрофии. Состояние больного ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Появляются плаксивость, раздражительность, возможна заторможенность. Масса тела неуклонно уменьшается, несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы тела. Аппетит, как правило, снижен, однако диспептические расстройства наблюдаются только при развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам у таких больных свидетельствует об атонии кишечника.