Сезонные заболевания. Лето

Шильников Лев Вадимович

Основные патофизиологические сдвиги обусловлены эритроцитарной шизогонией. Окончание цикла сопровождается разрушением эритроцита и выходом в плазму крови малярийных паразитов, продуктов их метаболизма, малярийного пигмента, эритроцитарных белков, которые вызывают аллергическую реакцию, сопровождающуюся раздражением центра терморегуляции, повышением активности биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов и др.), калликреин-кининовой системы с повышением сосудистой проницаемости, нарушениями циркуляции крови и водно-электролитными расстройствами. Важная роль в генезе тяжелых форм тропической малярии отводится токсическим субстанциям плазмодиев (цитотоксическая субстанция Мегрета) и явлениям тканевой анафилаксии. Прогрессирующая паразитемия вызывает повышение активности мононуклеарных фагоцитов, сопровождающееся усилением фагоцитоза инвазированных эритроцитов, малярийных паразитов и их метаболитов, гиперплазией элементов системы мононуклеарных

фагоцитов в печени и селезенке, размеры которых значительно увеличиваются. Страдают также костный мозг и другие органы. В результате разрушения и фагоцитоза инвазированных эритроцитов, фиксации иммунных комплексов на их мембране, а также гиперфункции селезенки, угнетающей костно-мозговое кроветворение, развиваются прогрессирующая анемия, лейкопения и тромбоцитопения (панцитопения).

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет, поэтому через некоторое время возможно заражение паразитами как гомологичного, так и гетерологичного вида или варианта.

Развитие инфекционного процесса сопровождается заметным нарушением функций различных систем и органов, наибольшая выраженность которого наблюдается при тропической малярии. В головном мозге обнаруживаются явления отека и формирование специфических гранул вокруг сосудов, тяжелые дистрофические изменения в миокарде и кровоизлияния под эпикард и эндокард. Паренхиматозные органы заметно увеличиваются, приобретая аспидно-серую окраску вследствие отложения в них малярийного пигмента (гематомеланина). Часто обнаруживаются дегенеративные изменения в почках с признаками острого тубулярного некроза и кровоизлияниями в капсулу и лоханки. При длительном течении 4-дневной малярии развивается прогрессирующий нефроз, обусловленный отложением на мембранах почечных клубочков иммуноактивных комплексов. Малярийные плазмодии дают заметный иммуносупрессивный эффект, что сказывается на течении интеркуррентных заболеваний и присоединении вторичной инфекции. В эндемичных районах описано развитие малярийного кератита, ирита, иридоциклита, хориоретинита, неврита зрительного нерва. Возможно поражение вестибулярного и кохлеарного аппаратов; известно развитие язвенного колита при длительном течении тропической малярии.

Клиническая картина.

Основными симптомами малярии являются высокая, часто приступообразная лихорадка с фазами озноба, жара и пота, анемия, гепатоспленомегалия. Соответственно виду возбудителя различают трехдневную малярию, овале-малярию, тропическую малярию и четырехдневную малярию, которые могут протекать в виде первичных проявлений и рецидивов – при тропической и 4-дневной эритроцитарных, а при трехдневной и овале-малярии – экзоэритроцитарных, т. е. тканевых. Болезнь может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, последняя при тропической малярии сопровождается осложнениями: малярийной комой, острой почечной недостаточностью, гемоглобинурией, малярийным гепатитом и др. У частично иммунных лиц болезнь может протекать в форме паразитоносительства. При заражении плазмодиями двух и более видов развивается микст-малярия (смешанная).

Инкубационный период трехдневной малярии составляет 10–14 дней (варианты с короткой инкубацией) или 6-14 месяцев (варианты с длительной инкубацией); овале-малярии – 7-20 дней; тропической малярии – 8-16 дней; четырехдневной малярии – 25–42 дня. Начало заболевания обычно острое, в ряде случаев возможен непродолжительный продром в виде недомогания, познабливания, сухости во рту.

Малярии свойственно приступообразное течение. Развитие приступа включает фазы озноба (1–3 ч), жара (6–8 ч) и пота. Общая продолжительность приступа колеблется от 1–2 до 12–14 ч, а при тропической малярии и более. В ходе малярийного пароксизма развиваются общетоксические проявления: быстро повышается температура тела до 40–41 оС, отмечается головная боль, возможны миалгии, при тропической малярии могут появиться уртикарная сыпь и бронхоспазм. На высоте приступа головная боль усиливается, развивается головокружение, часто рвота, больные нередко жалуются на боли в поясничной области. При тропической малярии часто возникают боли в эпигастрии, отмечается жидкий стул (обычно без патологических примесей). Окончание приступа сопровождается выраженной потливостью, уменьшением явлений интоксикации. Ослабленные больные засыпают.

При обследовании больного на высоте малярийного пароксизма выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая и горячая кожа туловища и часто холодные конечности. Пульс обычно учащен соответственно уровню температуры, артериальное давление понижено, тоны сердца приглушены. Слизистые оболочки сухие, язык покрыт густым белым налетом, на губах и крыльях носа нередко имеется герпетическая сыпь. После одного-двух приступов у многих больных отмечается субиктеричность склер и кожи, в конце первой или в начале второй недели болезни отчетливо выявляются гепато– и спленомегалия.

В гемограмме в первые дни болезни обнаруживают лейкопению с нейтрофильным сдвигом влево, а в последующие дни – уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопению, ускорение СОЭ, анизопойкилоцитоз.

В апиректическом периоде больные могут сохранять работоспособность, но с увеличением числа пароксизмов даже в периоде апирексии могут отмечаться выраженная слабость, головная боль, распространенные миалгии и артралгии. Лицо часто приобретает землистый оттенок, более заметными становятся желтуха, гепатоспленомегалия, больные теряют в весе.

Наиболее тяжелыми являются первичные проявления тропической малярии, которая уже в первые дни болезни (особенно у неиммунных лиц) может приобретать злокачественное течение с развитием комы, острой почечной недостаточности, геморрагического синдрома и других осложнений. Коматозная форма развивается после короткого периода предвестников в виде сильной головной боли, многократной рвоты, беспокойства больного. Следующий, прекоматозный период, или сомноленция, характеризуется психической и физической вялостью больного. Затем развивается сопор, во время которого сознание утрачивается, возможно возникновение психомоторного возбуждения, эпилептиформных судорог, менингеальных или очаговых симптомов и патологических рефлексов. Период глубокой комы проявляется полной арефлексией, глубоким и шумным дыханием или периодическим дыханием типа Чейн-Стокса, прогрессирующей гипотензией и диффузным цианозом. При отсутствии адекватного лечения больные погибают.

Острая почечная недостаточность, развивающаяся в результате острого тубулярного некроза, нередко сочетается с комой и проявляется прогрессирующей олигоанурией, азотемией, гиперкалиемией и ацидозом. При адекватном лечении часто наблюдается восстановление функции почек.

Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином или сульфаниламидами и связана с острым внутрисосудистым гемолизом. Гемоглобинурия начинается внезапно и сопровождается потрясающим ознобом, быстрым повышением температуры до максимальных цифр, интенсивными болями в пояснично-крестцовой области, повторной рвотой желчью, распространенными миалгиями и желтухой. Диурез прогрессивно уменьшается, моча приобретает темно-коричневый или черный цвет, при отстаивании разделяется на грязно-коричневый нижний слой с детритом и прозрачный или темно-фиолетовый верхний. В последующем развиваются острая почечная недостаточность, азотемия, резко выраженная анемия, обусловливающие летальный исход. Исследование мочи выявляет оксигемоглобин, метгемоглобин, гематин, глыбки гемоглобина, белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Геморрагическая форма тропической малярии сопровождается явлениями тяжелого инфекционно-токсического шока, диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией с кровоизлияниями в кожу, внутренние органы, жизненно важные центры головного мозга или надпочечники. Неблагоприятное течение малярии часто наблюдается у беременных, у которых отмечаются замедленные саногеннные реакции и высокая летальность. Малярия у беременных может сопровождаться внутриутробным инфицированием плода с последующей его антенатальной гибелью или привести к заражению ребенка в родах.

При благоприятном течении болезни у нелеченных больных первичные проявления малярии включают 10–12 пароксизмов, после чего по мере подавления паразитемии температура нормализуется, однако в течение первых двух месяцев могут возникать рецидивы.

Клиническая картина рецидивов характеризуется ритмичным развитием пароксизмов лихорадки, меньшей выраженностью симптомов интоксикации и быстрым, часто с первых дней, увеличением печени и селезенки. При неадекватном лечении возможен разрыв селезенки. Поздние рецидивы трехдневной и овале-малярии протекают доброкачественно, обычно с четким ритмом лихорадки, быстрым возникновением гепатоспленомегалии и анемии. При длительном течении четырехдневной малярии у нелеченных больных нередко наблюдается нефротический синдром, требующий применения иммуносупрессивной терапии.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Распознавание малярии основывается на выявлении ведущих клинических признаков, а также положительных данных эпидемиологического анамнеза – пребывание в эндемичной зоне в течение трех лет до начала болезни, гемотрансфузии или иные парентеральные манипуляции за три месяца до начала лихорадки. Диагноз подтверждается обнаружением малярийных паразитов в препаратах крови – толстой капле и мазке. Для исследования используют капиллярную (из пальца) или венозную кровь. Обнаружить плазмодии проще в толстой капле, но дифференцировать вид возбудителя легче удается в мазке. Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии и требует повторного исследования через 8-12 ч. Взятие крови проводят вне зависимости от уровня температуры.