Смыслы психотерапии
Шрифт:
Еще одна особенность психологической парадигмы состоит в диалогичности психотерапии не только как диалога от «диа+логос (слово)», но и как диалога от «диа+логос (смысл)» – первый обеспечивает возможность второго, который Тамар Крон (Крон, 1992) называет моментом диалога. По сути, это момент психотерапевтического транса. Медицинская парадигма принимает диалог слов/знаков и предполагает освоение знакового языка психотерапии в виде техник, приемов, методик, но и в ней психотерапия совершается в подготовленный знаковым процессом момент диалога. Другое дело, рефлексируется ли он в медицинской парадигме. Пример вынесения такой рефлексии за скобки – рациональная психотерапия П. Дюбуа, полагавшего неврозы болезнями неведения и только к концу жизни согласившегося с тем, что в его терапии значительное место занимало внушение. Сходимость парадигм и в этом плане не утопия. Врач, принимающий возможность блокирования или искажения рационально-трезвого восприятия фактов внерациональными индивидуальными смыслами, будет обращаться к этим смыслам и таким образом способствовать наступлению момента диалога. Психолог, отправляясь от совсем иного видения, поможет пациенту восстановить нарушенную внутреннюю целостность, позволяющую не переводить
Особый вопрос – о видах психотерапии, которых около полутысячи. Эта нарастающая раздробленность стимулирует интегративные тенденции – интегративная, синтетическая, комплексная, эклектическая и т. п. психотерапии. Каких-нибудь двадцать лет назад психотерапия в России за редкими исключениями сводилась к рациональной терапии, гипнозу и суггестии, будучи в основном директивной. Сегодня это десятки психотерапевтических направлений, провоцирующих полевое поведение психотерапевтов. Не без оснований А.Е. Алексейчик пишет о распространенном «патанатомическом подходе: все знаем, все можем или должны, можем все знать, все мочь. Достаточно применить соответствующую диагностическую, а потом психотерапевтическую методику» (Алексейчик и др., 1993, с. ПЗ). Другая крайность – пьедестализация школ и методов, когда психотерапевт замкнут в пространстве «своего», игнорируя прочее. Все это есть в практическом воплощении обеих парадигм, хотя и выражается по-разному. О желательности их схождения точно говорил М. Эриксон, подчеркивая, что психотерапия – это штучная работа, определяемая прежде всего нуждами конкретного пациента, а не теориями (Эриксон, 1994). Здесь раскрывается более глубокий уровень индивидуальной психотерапии, чем только работа с одним пациентом, а не группой – здесь индивидуальность, не один, а этот. В такой индивидуальной работе врача и психолога можно различить разве что по дипломам. В ней специфические методики, нацеленные на симптомы-мишени у «носителя симптомов», не уподоблены ингредиентам, из которых по профессионально-идеологическим или нозологическим рецептам можно составлять психотерапевтические болтушки, а складываются в целостный и неповторимый путь терапии.
Что значит попросить пациента нарисовать нечто? Это и способ установления контакта, и проявление доверия, и выражение интереса, и готовность принять рисунок, и пространство для самораскрытия, и катарсис, и возможность встретиться с неосознаваемым, и путь к разрешению внутреннего конфликта, и медитация, и изменение состояния сознания, и суггестия, и диагностика, и арт-терапия, и… От терапевта требуется рефлексия того, что и для чего он делает, что происходит в результате, какое значение это имеет для пациента, какие смыслы он вкладывает в рисование и рисунок. Пациент часто дышит, суетится, мнет пальцы… терапевт может присоединиться к этим его действиям, начать отзеркаливать их – его учили, что это должно работать. Но для одного пациента это принимаемый им знак сопереживания, для другого психотерапевтическое зеркало, для третьего критический намек, для четвертого насмешка, для пятого глупое обезьянничанье. Методика сама по себе не средство излечения, а способ оркестровки процесса, средство структурирования терапевтического пространства-времени и отношений таким образом, чтобы вместе с пациентом прийти к моменту диалога – этому состоянию транса, в котором изменения и происходят, и продвигаться к следующему моменту. Феноменологическая практика в широком методическом диапазоне (trans) как процесс продвижения к моменту диалога (trance) обосновывают представление о трансметодической психотерапии, в которой снимается конфликтность противоречия медицинской и психологической парадигм психотерапии.
Согласование медицинской и психологической парадигм психотерапии уместно распространить и на обучение ей врачей. Жизнь показывает, что обучение психотерапии «с кафедры» и научение ей «в кругу» необходимо взаимодополнительны, а не альтернативны. Собственный и коллег опыт подтверждает реальные трудности перехода профессионального сознания от медицинской к психологической парадигме и их согласования в работе. Ничто не мешает свободному и ответственному выбору психотерапии врачом, но в этом случае он должен быть готов учиться психотерапии точно так же, как учится и учился бы пожелавший стать психиатром психолог. Психотерапевтическая «волшебная палочка лежит на поверхности. Но жжется. Не всякий возьмет» (Алексейчик и др., 1993, с. 107).
Один из выступавших на конференции сказал с сожалеющей иронией, что психологи подаются из медицины в «про-облэ-э-мы». Но и это сожаление, и растущее осознание проблем как возможной базы медицинских расстройств сами по себе обнадеживающие знаки. Они позволяют закончить эти стимулированные конференцией заметки на вполне оптимистической ноте, которая, впрочем, не обещает воздушной легкости, а напоминает о предстоящей многотрудной работе.
Трансметодическая психотерапия [11]
11
По: В. Каган. Трансметодическая психотерапия // Незав. Психиатр, журн. 1996. № 3. С. 39–43; Kagan V. Transmethodological psychotherapy // Proceedings of the international conference «Humanistic psychology towards the XXI century». Sept. 18–20. Vilnius, 1997. P. 44–48.
Сегодня в мире насчитывается больше 500 восходящих к разным школам, направлениям, теориям психотерапий и число их продолжает расти. Такое ветвление психотерапевтического дерева закономерно и отрадно. Остается лишь определиться с тем, что такое это дерево? Без этой определенности ветвление грозит стать просто фрагментацией. Эффективность каждой из психотерапий, судя по отчетам работающих в ней, достаточно высока. Правда, Г. Айзенк (Айзенк, 1994) с цифрами в руках утверждал, что процент спонтанных, лекарственных и психотерапевтических ремиссий при неврозах практически одинаков, а другие добавляют, что эффективность психотерапии не достигает уровня успешности работы шаманов/знахарей в сохраняющихся традиционных культурах. Реакция психотерапевтов на это напоминает известный анекдот времен застоя: «Злые языки утверждают, что я не товарищ Брежнев, а кукла из папье-маше
Молодая актриса балета получила в автокатастрофе тяжелые повреждения и больше года провела в больнице, где ее собрали по частям. И вот наконец врачи говорят, что она может встать. А она не может! Поскольку хирурги утверждали, что физических причин для этого уже нет, было решено использовать гипноз. Одна, вторая, третья попытки видных специалистов – неудачи. Встала она на сеансе у четвертого – не знаменитого, не использовавшего какие-то особые техники. Но он работал в присутствии мужа пациентки. Объяснение было простым: «Она была красавицей, привыкшей чувствовать на себе восхищенное внимание, а посмотрите на нее теперь. Она видит это острее других, но не хочет видеть. Ее защита – чувствовать себя прежней и даже больше. Это не позволяет ей остаться наедине с мужчиной и подчиниться внушению. Она и вела себя, как красавица, на которую мужчина не может не покуситься. А при муже смогла чувствовать себя просто желающей выздороветь больной». Вот и все! И не то чтобы терапия трижды была неэффективной – просто она произошла всего один раз.
Допуская, что мое утверждение покажется ересью, рискну все же утверждать, что там, где психотерапия действительно происходит, она всегда эффективна. Так есть ли нечто кроме эффективности, позволяющее сказать: «Да, это психотерапия»?
Выделить это нечто в чистом виде пытались Р. Бендлер и Д. Гриндер, анализируя работу ведущих психотерапевтов (Бендлер, Гриндер, 1993; 2005). Результатом стал выход на арену нейролингвистического программирования (НЛП). Но, с одной стороны, освоившие этот метод часто покидают психотерапию, а с другой – немало психотерапевтов освоили НЛП как по нотам, но сложить эти ноты в музыку психотерапии им не удается – они производят что-то нейролингвистическое, но программирования не происходит, что-то не дается в руки, прячется. Это что-то стремятся ухватить за хвост многие новые направления – духовные психологии, психосинтез и др., пытающиеся преодолеть ограничения сциентистских подходов. Они обращаются к рамочным понятиям духа, высшего Я и т. п., наделяемых примерно тем же статусом, каким академическая психология наделяет понятия возбуждения, торможения, рефлексов, доминанты, установки. Более того, выражаются надежды и ставятся задачи научно изучить содержание таких рамочных понятий. Но свойство рамочных понятий заключается как раз в их рамочности – помещенные в картину они теряют свои содержания и роль (Щедровицкий, 1993).
Здесь во избежание упреков в излишнем критицизме сошлюсь на некоторые повороты собственного опыта. Я начинал как психиатр и работал почти во всех областях психиатрии в условиях едва ли не XIX в. и практически без параклинического обследования. Затем встретился с другой психиатрией, где были ЭЭГ, нейрофизиология, медицинская психология, начиналась групповая психотерапия и т. д., оказавшись перед задачами и возможностями гораздо более объемного видения расстройств, ранее воспринимавшихся лишь через призму восходящей к Крепелину типологии. Позже работал в детском центре с широким кругом нарушений – от проблем воспитания и неврозов до расстройств психотического уровня, сочетая это с работой врача-электрофизиолога. Это давало бесценный опыт, вновь и вновь ставивший меня перед проблемой того, как объединить разные языки анализа в текст, из которого следует построение помощи. Тогда мечтал написать книгу «Синтетическая детская психиатрия». Потом пытался некоторые идеи из так и оставшейся ненаписанной книги воплотить в преподавании детской психиатрии проходящим усовершенствование врачам. Там убедился, что дело больше во враче, чем в психиатрии – итогом были сначала организация курса детской психологии и психосоматики, а потом и полный уход в психотерапию, консультирование, тренинговую работу. По мере знакомства с различными направлениями и методами нарастало впечатление, что в разной режиссуре играется один и тот же спектакль, содержание которого уходит далеко в опыт культуры и истории. Так выстраивалась линия «психиатрия – психотерапия – психология – культура», которая вела к вопросу о неких объединяющих их сущностях и существующих различиях, о внешних и внутренних границах пространств человеческого опыта и профессии, с одной стороны, и моего собственного человеческого и культурного опыта – с другой.
Поиски этих границ возможны несколькими путями. Два из них К. Поппер (Поппер, 1992) обозначил как методологический эссенциализм (раскрытие и описание при помощи определений подлинной сущности, природы вещей и явлений; стремление доискаться до того, что такое вещи и явления на самом деле и какова их подлинная сущность) и методологический номинализм (описание представленных в опыте вещей и явлений и объяснение их при помощи универсальных законов; описание поведения вещей и явлений в разных обстоятельствах и поиск его закономерностей). Оба пути допускают разные способы их прохождения – религиозный и мирской, экспериментальный и экспериентальный, логический и образный и т. д. Не возводя ни попперовские пути, ни способы их прохождения в альтернативы, пытаюсь оставаться в рамках мирского методологического номинализма. Это не атеизм как вывернутый наизнанку способ веры, а лишь обозначение профессиональных границ. Психологические практики, психотерапия – дело мирское и обмирщение религиозных понятий и категорий равно как и клерикализация психологического – путь самообмана, создающий много самонадеянных и небезопасных иллюзий. Не могу не согласиться с Дж. Бюдженталем, считающим: «Работа психотерапевта, отрицающего тайну, имеет разрушительные последствия. Такой психотерапевт скрыто или явно передает клиенту взгляд на мир, при котором все может и должно быть понято и поставлено под контроль» (Бюджентал, 1995, с.109). В психотерапии без тайны понятия Высшего Я или Духа становятся такими же объектами и средствами манипуляций контроля и управления, как и понятия сциентистской психологии. Границы тайны, я бы сказал, не сужаются, а смещаются, всегда оставляя меня перед задачей узнавания в лицо и принятия тайны как части жизни, «уважения вездесущности тайны» (Дж. Бюджентал), то есть принятия ее такой, какова она есть, без насилия над ней переназыванием и редукциями к якобы понятному.