Советы молодому хирургу

Ратнер Георгий Львович

Теперь можно попытаться на основании пропагандируемого мною биологического подхода сформулировать задачи, стоящие перед хирургом, анестезиологом, реаниматологом в период подготовки больного к операции, во время наркоза и хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде необходимо пополнить дефицит и, если возможно, создать запас энергетических веществ в организме, поскольку интенсивная работа всех механизмов, запускаемых во время операции, потребует огромных затрат энергии. Необходима нормализация состава крови, электролитов, стабилизация функции нервной системы и желез внутренней секреции, т. е. основных компонентов, играющих существенную роль в формировании этих

механизмов.

Далее следует предпринять тренировку тех механизмов, на которые во время операции и после нее должны упасть максимальные нагрузки. Наконец, необходимо подавить те реакции организма, которые могут оказать отрицательное влияние на результаты хирургического вмешательства.

Конечно, нельзя забывать и о подготовке основных систем и органов (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, печень, почки) организма, разумно сочетая в этой подготовке их отдых и тренировку, ибо в период подготовки к сверхнапряженной работе во время операции бездействие органа не менее опасно, чем чрезмерная его функция.

Принято считать, что операция для организма является агрессивным актом со стороны внешней среды. С биологической точки зрения — это верно, так как природа организма реагирует на хирургическое вмешательство точно так же, как и на случайное ранение. А организм при ранении включает свои защитные механизмы, чтобы сохранить себе жизнь.

Включение же этих механизмов приводит к интенсивной функции многих основных органов, иногда почти предельной. Теперь все зависит от того, насколько выдержат органы ту повышенную нагрузку, под которой заставляют их работать компенсаторные механизмы.

Приведем пример. При ранении крупной артерии происходит ее местный спазм, снижается системное артериальное давление, значительное количество ранее циркулировавшей крови депонируется. Все это происходит в результате проявления защитных реакций организма, стремящегося уменьшить и ликвидировать кровопотерю. Кровотечение останавливается или уменьшается, однако, чтобы в этих условиях не развилась гипоксия жизненно-важных органов, компенсаторные реакции оказывают действие на сосудистую систему, в результате которого происходит централизация кровообращения, а также на сердце — появляется тахикардия, благодаря чему увеличивается минутный объем и возрастает скорость кровотока в жизненно важных органах.

В тот период, пока, с одной стороны, не остановится кровотечение, а также не будут ликвидированы гиповолемия и анемия за счет возвращения депонированной крови в магистральные сосуды и поступления в кровеносное русло тканевой жидкости, а с другой стороны, пока не восстановится сосудистый тонус, дальнейшую судьбу больного определит, прежде всего, сердечная деятельность. Здоровое тренированное сердце, обладающее энергетическими ресурсами, способно выдерживать тахикардию в течение длительного периода, в то время как больное старое сердце не сможет долго выдержать высокий темп и силу окращений. Это приводит к уменьшению объема и скорости кровотока, в результате чего развивается гипоксия жизненно пажных органов и организм погибает. Иногда происходит и внезапная остановка перегруженного сердца.

Подобная реакция может развиться в ответ не только на ранение крупного сосуда, но и на значительное размозжение тканей, сложный перелом костей и другую тяжелую травму. По-видимому, организм недостаточно точно может дифференцировать как степень агрессии, так и характер полученного повреждения. Во всех случаях включаются механизмы, способные предупредить возможную кровопотерю или, по крайней мере, значительно уменьшить ее величину. Такие же реакции развиваются при операции, если не была блокирована или недостаточно блокирована зона операции и связанные с ней нервные и гуморальные пути, по которым могут пройти сигналы о необходимости защиты и быть запущены соответствующие защитные механизмы. Необычная,

чрезмерная нагрузка органов и систем, наступающая во время операции под влиянием защитных механизмов, довольно быстро утомляет и истощает их, а иногда даже полностью выводит из строя. Анестезиолог должен обеспечить этот напряженнейший период работы организма достаточным количеством энергетических и других необходимых веществ (кислород, витамины, гормоны и т. п.), а также помочь отдельным органам справиться с пиковой нагрузкой, применяя для этого искусственное дыхание, искусственную почку, вспомогательное кровообращение и другие средства.

Однако, сколь не действенны бывают эти средства, они никак не могут обеспечить к концу операции полноценного состояния напряженно работавших органов и систем. Кроме того, даже опытный анестезиолог, вооруженный самой современной аппаратурой, не всегда может разобраться, является ли тот или иной процесс отражением истинной патологии данного органа или изменением его под влиянием компенсаторных реакций, а ведь долго думать-то некогда, меры надо применять немедленно.

В качестве примера сошлюсь на следующую историю. Длительное время нам оставались непонятными причины тахикардии и сохранения высокого артериального давления у пациентов, после успешно ликвидированной коарктации аорты. Назначение средств, понижающих давление или уменьшающих тахикардию, эффекта не давало. Гиповолемия, как причина подобной реакции организма, вроде бы исключалась, так как кровопотеря полностью и немедленно была возмещена. Тщательное наблюдение за больными, а главное, размышления на тему, зачем организму нужнатакая реакция, в конце концов привели нас к правильному решению вопроса.

Дело в том, что после восстановления нормального просвета, аорты кровяное давление во всей артериальной системе выравнивается, то есть в сосудах, расположенных выше бывшего сужения, оно снижается, а расположенных ниже — повышается. В результате этого сосуды нижней половины туловища растягиваются, следовательно, общая емкость артериального русла увеличивается. Поскольку при этом объем циркулирующей крови остался первоначальным, гиповолемия все же имеет место. Для того, чтобы предупредить угрозу гипоксии тканей, включаютсякомпенсаторные механизмы. Прежде всего происходит спазм сосудов, в результате которого уменьшается общая емкость артериального русла и повышается артериальное давление. В то же время с целью увеличить минутный объем и скорость кровотока возрастает темп сердечных сокращений. После того, как больным сразу после устранения коарктации мы стали избыточно переливать 600-1000 мл крови, эти реакции перестали проявляться.

Второй путь, по которому может пойти врач, стремящийся к максимальному сохранению сил и запаса энергии организма — это сделать так, чтобы организм не воспринимал операцию как акт агрессии и, следовательно, не реагировал бы на нее своими защитными реакциями.

По сути дела, природа и не должна бы защищать организм от операции, проводимой во благо организма и по всем правилам, однако она не может дифференцировать операцию от случайной травмы и реагирует на нее точно так же, как на любую случайную агрессию, поскольку программа защиты организма не рассчитана на чью-то помощью извне.

Полностью исключив саморегулирование и самозащиту организма, анестезиолог вместе с тем берет на себя весьма ответственную задачу защищать организм от любых опасных для него нарушений, возникающих по ходу операции. Однако в этих условиях самая первая задача как анестезиолога, так и хирурга — это предупреждение каких-либо нарушений, прежде чем они разовьются. Кроме того, в этом случае врачам будет легче разобраться в истинном состоянии на данный момент каждого органа, или системы, поскольку им будет известно, что при таких условиях работа данного органа уже не будет отражать часть какого-то компенсаторного процесса.