Советы молодому хирургу

Ратнер Георгий Львович

Как я уже упоминал, в генотипе биологического вида в процессе эволюции и естественного отбора не может закрепиться типичная реакция, способствующая гибели организма.

До появления человека животные получали травму обычно во внутривидовой борьбе за самку, за право быть вожаком. Эти схватки обычно кончались тем, что побежденный либо спасался бегством, либо сдавался, и победитель его не добивал. Смертельные исходы и тяжелые повреждения во внутривидовой схватке — случайность. В межвидовой схватке исход почти всегда предрешен — жертва гибнет и служит пищей хищнику. Следовательно, и в этом случае очень тяжелых повреждений, с которыми приходилось бы бороться организму, не будет. По-видимому, именно по этой причине природа не смогла выработать в организме ответной реакции на очень тяжелую травму.

Человек получает тяжелые повреждения в связи с такими «достижениями» цивилизации, как войны, транспортные катастрофы, производственные, бытовые, спортивные травмы

и пр. Однако врожденная защитная шоковая реакция, полученная человеком по наследству от своих филогенетических предков, также не рассчитана на действие против такой чрезмерной силы, которой может быть подвергнут современный человек.

Следовательно, о травматическом шоке в биологическом его понимании следует говорить только в тех случаях, когда речь идет о травме не очень тяжелой.

При тяжелых и обширных повреждениях особенно трудно бывает разобраться в том, что в организме является следствием травматического шока, а что — результатом разрушения его различных органов и систем, поэтому говорить о травматическом шоке III и IV степени, конечно, нельзя. То, что до сих пор принимается как травматический шок III и IV степени, это уже не шок, а дезинтеграция организма, вследствие обычно необратимого повреждения его жизненно важных органов и систем.

Нужно ли выводить больного из состояния шока, если шок считать реакцией целесообразной? Несомненно, нужно, если у него кровотечение остановлено, а поврежденная часть тела иммобилизирована.

Таким образом, шок является целесообразной защитной реакцией организма, однако до того момента, пока в дела природы не вмешается врач. При правильных действиях врача целесообразность некоторых механизмов, выработанных природой в процессе эволюции, иногда теряет свой смысл.

Действительно, шоковая реакция достается организму дорогой ценой: во-первых, многие органы и системы его работают в предельно напряженном режиме, а, следовательно, в любой момент могут выйти из строя; во-вторых, для того, чтобы выжить, организм в некоторых случаях вынужден бывает пожертвовать какими-то своими «второстепенными» органами и, в-третьих, запуск и работа защитных механизмов при шоке требует огромных энергетических затрат. Врач может добиться защиты организма в случае агрессии со стороны внешней среды значительно более простыми средствами без затраты со стороны организма огромных усилий и потери такого количества энергии.

Примером этому может служить любое правильно выполненное плановое хирургическое вмешательство. Перевязка или коагуляция кровеносных сосудов перед их рассечением, а также полное и немедленное возмещение кровопотери делают излишним включение шокового механизма. Однако природа организма все равно реагирует на любую хирургическую операцию, как на случайную травму, включая свои защитные механизмы. Поэтому хирургу и анестезиологу приходится приложить немало усилий, чтобы предупредить и подавить эти реакции, которые в данной ситуации оказываются не только нецелесообразными, но и вредными, т. к. на осуществление их организм затрачивает много сил и энергии.

Что касается активного лечения больных, находящихся в состоянии шока, то и здесь мне хотелось бы поддержать П. К. Дьяченко. Травматический шок не будет усугубляться оперативным вмешательством, если анестезиологическое пособие больному будет квалифицированным и адекватным. Вместе с тем быстрейшее восстановление органов и тканей путем хирургического вмешательства, несомненно, будет способствовать лучшему и более быстрому выздоровлению пострадавшего.

Наконец, хочу подчеркнуть, что следует строго различать реакцию организма на травму без кровопотери или с незначительной кровопотерей от травмы с массивной геморрагией. В каждом случае реакция организма будет совершенной иной, так же, как и действия врача. С этих позиций мне кажется, что будет лучше отказаться от термина "геморрагический шок" и говорить об острой массивной кровопотере.

Моя хирургическая жизнь

Есть периоды в жизни, когда судьба, обстоятельства и даже люди к нам благосклонны.

Не следует волноваться. Это пройдет.

Жюль Ренар

К старости мы потому любим подавать добрые советы, что уже не можем подавать дурные примеры.

Доверительный разговор, а именно его я хотел бы вести читателями в этой книге, обязательно требует более близкого знакомства собеседников. Понятно, что с каждым из читателей автор познакомиться никак не может, однако, взявшись за перо он, если хочет завоевать читательские симпатии и доверие, прежде всего должен достаточно хорошо представлять себе, что их может заинтересовать. Постоянное многолетнее общение со студентами и клиническими ординаторами, аспирантами и молодыми врачами дает мне некоторое основание полагать, что интересы и стремления своих читателей я, пожалуй, достаточно изучил. Поэтому теперь мне остается представить другую сторону, то есть самого себя. Только познакомившись хотя

бы немного с моей жизнью в хирургии, читатель решит, имею ли я право давать ему те советы и рекомендации, которыми полна эта книга. Но это не единственная причина, по которой я решил привести здесь некоторые страницы своей биографии. Прожита долгая хирургическая жизнь. В ней были многочисленные ошибки и неудачи, успехи и достижения, поражения и разочарования. Может быть, читатель сумеет извлечь уроки и сделать для себя какие-то выводы и из моего пути. Я, по крайней мере, постоянно пытался это сделать для себя самого, хотя и не всегда успешно.

Родился я на Урале в семье потомственного врача. О деде мне известно немного — только то, что он был потомственным почетным мещанином города Смоленска, а видел я его лишь на фотографии, в числе известных русских врачей в каталоге Петербургской фирмы медицинских инструментов Штилле. Отец закончил в 1910 г. медицинский факультет Московского университета, проходил стажировку по хирургии и урологии в Берлине у профессора Дзирне, а в годы гражданской войны был начальником плавучего госпиталя на Волге. Там он познакомился с моей мамой. Она работала медицинской сестрой. После окончании гражданской войны они жили в Екатеринбурге. Отец вначале заведовал хирургическим отделением городской больницы, а затем после организации Екатеринбургского медицинского института в течение многих лет возглавлял кафедру факультетской хирургии и одновременно руководил онкологическим отделением Уральского института физиотерапии. Он был известным в стране хирургом, а главное, очень добрым высокопорядочным и принципиальным человеком. До сих пор помню, как в 1937 г. и позднее я, правоверный пионер, с ужасом слушал как отец ругал Сталина и его окружение. По счастью, никто на него не донес, и репрессиям он не подвергся. Однако в 1951 г. за публичные выступления в защиту гонимых в то время генетиков его лишили кафедры. В 1953 г. он умер. Несомненно, что это субъективно, но отец по своим нравственным качествам остается для меня человеком, близким к идеалу. Добрая память о нем жива в Екатеринбурге до сих пор.

В детские и отроческие годы я интересовался больше вопросами техники, мастерил радиоприемники и очень хотел стать инженером по автоматике и телемеханике. Школу я закончил рано, в 16 лет, и подал заявление в Московский энергетический институт.

Когда я приехал в Москву сдавать экзамены, то оказалось, что на факультет автоматики и телемеханики конкурс составляет 13 человек на одно место. Мне, конечно, стало страшновато, но деваться было некуда. Хотя отличником я не был, но учителя в нашей школе были отменными, я готовился упорно и был принят. Однако проучиться долго не пришлось, началась Отечественная гойна. Поскольку мне не было еще 18 лет, в армию сразу не взяли. Полтора месяца я проработал водителем троллейбуса на маршруте N 5 "Пл. Свердлова — Химки". Дело заключалось в том, что вскоре после начала войны многие водители ушли в армию, и наш институт выделил 40 студентов на эту работу. Обучали нас мало и плохо, не у инструкторов, а просто мы ездили вместе с рядовыми водителями, учились в приглядку. Троллейбусы были тяжелыми и плохо управляемыми, Москва была затемнена, в результате пошли аварии, одна тяжелее другой. Нас повыгоняли. Часть водителей сумели возвратить из армии, а остальных заменили опытными шоферами. Я поступил на завод им. Лепсе, где работал электромонтером.

В самые тревожные дни конца октября 1941 г. завод и институт были эвакуированы из Москвы. К этому времени мне уже минуло 18 лет. Я вернулся в родной город, попрощался с родителями и ушел в армию. Вначале меня отправили в Елховские лагеря на Урале, где мы жили в огромных холодных землянках по 40 человек на земляных нарах, покрытых лапником, ходили частично в гражданской одежде, частично в военном обмундиро-вании, сильно поношенном, и изредка ели. После прохождения какой-то комиссии меня направили курсантом в Одесское артиллерийское училище. Оно в то время было эвакуировано на Урал в г. Сухой Лог. Однако через три недели учения два взвода училища были подняты ночью по тревоге и эшелоном отправлены на Кавказ. Там я был зачислен в стрелковый полк в качестве командира орудия полковой артиллерии на конной тяге. Учился стрелять из пушки и ездить на коне самостоятельно, без какого-либо руководства. Наш полк участвовал в десанте, высадившемся к Крыму в районе Керчи и Феодосии. Но уже в начале мая 1942 г. десант был выбит из Крыма, и мы на подручных средствах переправлялись через Таманский залив. Не буду описывать всех сложностей и приключений моего путешествия, но судьбе было угодно лишь меня, единственного из двух взводов, вернуть обратно в Одесское артучилище. Окончил я его лейтенантом и был направлен командиром взвода в 9-й запасной артиллерийский полк, расквартированный в ту пору в Саранске. В мае 1943 г. в нем был сформирован очередной 723-й отдельный разведывательный артиллерийский дивизион, в котором я служил командиром взвода разведки. Дивизион был направлен на 1-й Прибалтийский фронт. К счастью, теперь уже мне пришлось повоевать в наступлении. От Смоленска до границы с Литвой дивизион прошел с боями за один год.