Советы молодому хирургу
Шрифт:
Удачная работа над созданием электростимуляторов сердца заинтересовала многих сотрудников и других наших отделений. Постепенно возникла новая научная проблема клиники "электростимуляция органов и тканей". За несколько лет работы нам удалось совместно с другими институтами и заводами Самары создать следующие оригинальные электростимуляторы: стимулятор, снижающий системное артериальное давление; стимулятор, снимающий приступы стенокардии; стимулятор диафрагмального дыхания. Особенно продуктивной оказалась работа над стимулятором, вызывающим аналгезию. В настоящее время несколько типов стимуляторов семейства ЭЛИМАН выпускает наша промышленность. Как показали исследования моих сотрудников, они оказываются весьма эффективны при снятии послеоперационных болей, при обезболивании родов, а применение стимулятора в сочетании с общим обезболиванием позволяет намного снизить расход
В ангиохирургическом отделении у нас лечились больные с самыми различными заболеваниями. Вначале мы оперировали, главным образом, больных с облитерирующими заболеваниями артерий, аневризмами и острой артериальной непроходимостью. При этом, выискивая больных с коарктацией аорты, мы были вынуждены осматривать сотни людей с гипертонией. В результате нам пришлось заняться проблемой хирургического лечения больных с симптоматической гипертонией. В эту группу вошли пациенты с феохромоцитомой, с синдромом Иценко-Кушинга, с первичным альдостеронизмом, реноваскулярной гипертонией, а также больные с злокачественным течением гипертонической болезни. Проведены фундаментальные исследования по хирургическому лечению больных с хронической абдоминальной ишемией, лечению больных с гангренозной стадией облитерирующего эндартериита, с поздней эмболией, с артериальной эректильной импотенцией.
В 1969 году у нас была организована одна из первых в стране выездная бригада для оказания ангиохирургической помощи. Отсутствие четких рекомендаций по лечению болезни Рейно и диабетической ангиопатии заставило нас провести специальное исследование и в этом направлении. Наконец, изучение отдаленных результатов лечения больных с облитерирующим атеросклерозом различной локализации показало нам, что дальнейшая судьба больного после успешной восстановительной операции зависит, главным образом, от течения у него атеросклероза. Поэтому сейчас мы пытаемся хирургическим путем бороться с прогрессированием атеросклеротического процесса.
Еще одна большая проблема, которой многие годы занимается клиника, это лечение больных с портальной гипертензией. Интересна эволюция методов лечения, произошедшая у нас за 30 лет. Если в начале мы предпочитали использовать в лечении различные органоанастомозы, нередко сочетавшиеся со спленэктомией, то вскоре перешли к наложению портокавальных анастомозов в различных модификациях. Наконец, мною была предложена операция выполнения спленоренального анастомоза с сохранением селезенки, которая оказалась значительно менее травматичной, чем другие. Казалось, что все шло неплохо. Мы имели лучшие результаты, чем другие и немало этим гордились. Однако на одном из конгрессов я услышал доклад японского хирурга Сугиуры, результаты у которого были еще лучше.
Сущность операции Сугиуры заключается в том, чтобы в один или в несколько этапов произвести следующее: скелетировать нижнюю треть пищевода с рассечением всех вен, подходящих к нему; поперечно рассечь все слои стенки пищевода, за исключением задней мышечной, с последующим послойным сшиванием, рассечь левую желудочную артерию и иссечь все вены в области кардии и по малой кривизне желудка; произвести спленэктомию. А поскольку при этом пересекаются стволы обоих блуждающих нервов — необходимо выполнить пилоропластику.
В 1989 году мне удалось побывать у Сугиуры — посмотреть операции, побеседовать с ним и получить от него в подарок фильм, где были представлены все варианты его операции. После этого мы начали оперировать по методике Сугиуры и настолько успешно, что сейчас практически полностью отказались от вено-венозных анастомозов.
В начале 60-х годов, когда хирургия легких проходила период становления, сотрудниками клиники Б. Н. Бандалиным и Г. Л. Рубановичем была предложена методика одномоментной тотальной бронхографии с использованием в качестве контрастного вещества бария-алтея. Больному под наркозом это вещество вливалось в трахею, после чего моментально производились снимки в 1 и 2 косых положениях и в фасной проекции. Тут же барий-алтей отсасывали и промывали бронхиальное дерево. Апноэ, во время которого все это выполнялось, продолжалось 1–2 мин. Всего в клинике было произведено свыше тысячи подобных исследований. Бронхограммы получались настолько превосходными, что скептики со стороны утверждали, что якобы они получены на трупном материале. Конечно, с появлением водорастворимых контрастных веществ мы оставили нашу методику, но на развитие легочной хирургии в нашей клинике ее применение оказало существенное влияние.
Проведя ряд солидных научных исследований, мы установили показания к различным хирургическим вмешательствам при двухсторонних
Интересные исследования были проведены в клинике по восстановлению проходимости пищевода у больных после ожогов и у онкологических больных. А.А. Шайном (ныне профессор Тюменского мединститута) была разработана оригинальная методика безопасной интубации пищевода при его иноперабельных опухолях. Больному давали проглотить конец длинной нити. Обычно, даже при значительной степени сужения пищевода, нить проходила через суженный участок в желудок, а затем и в кишечник, благодаря чему закреплялась. После этого наружный конец нити пропускали в канал полого бужа. Нить сильно натягивали и по ней с определенным усилием продвигали буж через росвет опухоли, при этом нить служила проводником, не дававшим возможности бужу отклониться и перфорировать пищевод. Затем на буж насаживали полиэтиленовую трубку с раструбом и с помощью специального толкателя продвигали ее через просвет опухоли до тех пор, пока раструб трубки не упирался в верхний полюс опухоли. Толкатель и буж извлекали. На следующий день больному давали выпить контрастное вещество и под рентгеновским экраном убеждались в том, что трубка стоит на месте и она хорошо проходима, после чего больной сразу начинал питаться через рот.
Для больных с послеожоговыми стриктурами пищевода В. И. Белоконевым (ныне профессор нашего института) была удачно модифицирована методика безопасного бужирования. Здесь в качестве проводника иногда использовали также нить, но чаще применяли тонкий стальной проводник. Проводник вводили ортоградно или ретроградно через предварительно наложенную гастростому с использованием ряда остроумных методик. В последующем с помощью проводника нам удавалось осуществлять форсированное бужирование, проводя за один сеанс до 6–8 номеров бужей, что значительно сокращало процесс лечения.
Оперируя много больных с хроническим холециститом, я нередко не испытывал удовлетворения. Так обычно случалось, когда приходилось удалять макроскопически и функционально неизмененный пузырь с камнями. Как известно, желчный пузырь выполняет целый ряд важных функций в процессе пищеварения. Часто после его удаления возникает постхолецистэктомический синдром. Поэтому удалять в общем-то нормально функционирующий пузырь только потому, что в нем образовались камни, мне всегда казалось делом весьма сомнительным. К сожалению, эти мысли у меня появились далеко не сразу, а только после того, как я удалил уже немало таких пузырей, и их бывшие владельцы стали все чаще обращаться ко мне с претензиями. Поэтому я на какое-то время, оперируя подобных больных, перешел на так называемую «идеальную» холецистостомию. Рассекал дно желчноп пузыря, тщательно удалял все камни, промывал пузырь, после чего наглухо ушивал его рану. Правда, мне было известно, что через полтора-два года после такой операции камни в пузыре как правило, рецидивируют, но я понадеялся, что диета и двигательная активность, которые мы назначали после выписки всем больным, помогут им избежать рецидива. Увы, этого не произошло.
Размышляя о том, каким же образом все-таки избежать рецидива образования конкрементов при сохраняемом желчном пузыре, я решил попробовать улучшить опорожнение пузыря. Мои, рассуждения шли следующим образом. Если мы сможем добиться этого, то, во-первых, уменьшится концентрационная функция пузыря, а, следовательно, холестерину труднее будет выпадать в осадок, а, во-вторых, возможность свободного опорожнения пузыря создаст неблагоприятные условия для развития в нем инфекции.
С этой целью я разработал операцию, которая заключается в следующем. После осмотра пузыря и установления показаний к операции с помощью электроножа вскрываем просвет пузыря, разрезом длиной 2 см над гартмановским карманом. Тщательно убираем все камни из пузыря и для гарантии несколько раз промываем его полость струёй физиологического раствора. Затем продольным разрезом такой же длины вскрываем просвет общего желчного протока. Столь же тщательно производим ревизию его. Имеющиеся камни удаляем и убеждаемся в надежной проходимости протока. После чего с помощью непрерывного шва тонким хромированным кетгутом на атравматической игле накладываем холецистохоледохоанастомоз «бок в бок», сшивая вначале заднюю, а затем переднюю губу анастомоза (рис. 23). У места анастомоза оставляем два дренажа для периодической активной аспирации.