Справочник окулиста
Шрифт:
Для герметизации раны раньше применялись кетгут, волос, биологические швы. В настоящее время применяют шелк 8/0, 10/0, синтетические волокна.
Применяются роговичные швы – 4–5 мм в длину; шаг шва расстояние между швами 1–2 мм, глубина – на 2/3-3/4 мм.
Шелковые швы удаляют через 1 месяц, можно в амбулаторных условиях, но полное заживление роговичного рубца происходит через 3–4 месяца, а корнеосклерального – через 8-12 лет.
После хирургической обработки вместо швов применяют клей – биологический (обладает слабыми свойствами) и синтетический. МК-2, МК-6 клей (хорошие склеивающие
1) небольшие раны – 2–5 мм с адаптационными краями;
2) комбинированные раны (вне оптической зоны накладывают швы, в зрачковой зоне – клей).
Если в оптической зоне лоскутная или звездчатая рана, можно применять сквозную кератопластику. Обработка ран роговицы заканчивается восстановлением передней камеры физиологическим раствором с антибиотиком, воздухом. Ряд авторов считает, что физиологический раствор оказывает неблагоприятное действие на эндотелий роговицы и предлагают вводить 5 %-ный раствор тауфона с новокаином.
Если рана около лимба, роговица плохо выравнивается, делают базальную иридоэктомию.
При выпадении роговицы раньше отсекали выпавшие части, в настоящее время репонируют после орошения антибиотиком, очищают от механического загрязнения. Противопоказаниями к выравниванию являются явное инфицирование роговицы, размозжение роговицы. Если целость роговицы нарушена, для ушивания ее применяют синтетические швы (они более гладкие), а вокруг шелковых швов в роговице образуется гранулема.
Рана фиброзной капсулы хрусталика должна быть большая и соответствовать месту повреждения роговицы, поэтому манипуляции на роговице в момент первичной хирургической обработки производятся при удобной локализации раны роговицы. Если рана капсулы не соответствует – лучше оставить до «холодного периода», до удаления травматической катаракты.
При ранении хрусталика:
1) если рана капсулы хрусталика небольшая, можно делать первичную хирургическую обработку без вмешательства на хрусталике;
2) если повреждение хрусталика не оставляет сомнения в последующем набухании, появлении катаракты, необходимо хрусталиковые массы срочно вымыть (легче это сделать у детей и молодых).
Главная задача хирурга – сохранить заднюю капсулу хрусталика.
Операции при травматической катаракте: набухающий хрусталик лучше удалять в конце второй недели. Если катаракта стационарная, не набухает, ее удаляют через 6–7 месяцев после травмы в сочетании с другими реконструктивными операциями.
При тяжелой травме, при которой разрушается хрусталик, имеется выпадение стекловидного тела, а рана роговицы не очень большая, необходимо удаление хрусталика (особенно ядра) при первичной хирургической обработке.
Рана склеры: швы накладывают на всю глубину склеры (шелк), расстояние между швами – 2 мм. Если склеральная рана частично покрыта конъюнктивой, то разрезать всю конъюнктиву над раной не стоит, надо обнажать рану постепенно, по мере наложения швов. При выпадении сосудистого тракта необходимо вправить, при затруднении – диатермокоагуля-ция сосудистой оболочки и цилиарного тела, но лучше постараться вправить.
При массивном гемофтальме необходимо максимально удалить кровь промыванием.
ТЯЖЕЛЫЕ
При отказе от первичной энуклеации учитываются психологические моменты и первичная хирургическая обработка, часто возможно спасти такой глаз.
Реанимация глаза заключается в следующем: 1) остановка кровотечения – орошение раствором децинона, 40 %-ной глюкозой, аминокопроновой кислотой, гемостатической губкой. Децинон вводится внутримышечно и внутривенно;
2) микрохирургическая первичная обработка – лучше ее проводить под наркозом. Она включает освобождение глаза от крови; удаление мутного хрусталика; подшивание сетчатки к склере П-образными швами; восстановление правильного положения цилиарного тела для профилактики субатрофии глаза; восстановление передней диафрагмы (если роговицы частично нет, то ее формируют из капсулы хрусталика; заполнение глаза жидкостью (гиалон, тауфон) – вводится в стекловидное тело в течение 6–8 дней.
С первых дней травмы необходимо активное кортикосте-роидное лечение; 2 раза в день можно вводить хлористый натрий 3 %-ный субконъюнктивально; мидриатики; антикоагулянты – гепарин субконъюнктивально (так как могут быть тромбы в мелких сосудах). В настоящее время процент энуклеации составляет 3-15 %.
Микрохирургические реконструктивные операции при последствиях травмы:
1) пересадка роговицы;
2) удаление посттравматической катаракты;
3) пластические операции на роговице и на стекловидном теле. Если нервно-зрительный аппарат здоров, можно вести речь о реконструкции.
1. Сквозная кератопластика – при посттравматических рубцах роговицы. В настоящее время свежую рану роговицы прошивают обвивочным швом 10/0, который держится не менее 6 месяцев. Федоров, Канаева делали одномоментно операции – пересадка роговицы, удаление катаракты. Гундарова – сначала кератопластику, лучше двухэтапно.
2. На хрусталике – удаление травматической катаракты сочетается с рассечением задних синехий, пластическими операциями на роговице и передней витрэктомии. Травматическая катаракта удаляется эктракапсулярно, факофрагментально, лепсэктомия, иссечение шприцами пленчатой катаракты, которое обычно сочетается с передней витрэктомией.
3. На роговице – устранение иридодиализа, ушивание ко-лобомы; формирование зрачка (полукисет на зрачок). Необходимо беречь задний, пигментный листок роговицы, освежать края раны.
4. На стекловидном теле – выпадение даже небольшого участка стекловидного тела с нормальной вязкостью сопровождается грубым швартообразованием, отслойкой. Если выпадает жидкое стекловидное тело – осложнений меньше.
Абсолютные показания к операции – восполнение объема стекловидного тела при его значительной потере; замещение помутненного стекловидного тела; илеоплантация заменителей для пломбирования изнутри отслойки сетчатки.
Относительная показания – причину не устраняют, но улучшают состояние глаза – замена стекловидного тела при фиброзе стекловидного тела (при диабете), при субатрофии глазного яблока. Трупное стекловидное тело применяется редко из-за возможного инфицирования. Применяются: 2 %-ный луронет (из стекловидного тела крупного рогатого скота), хонаурит (из хряща), силикон, тауфон, гиалон.