Справочник окулиста

Подколзина Вера

В сетчатке также можно отметить кровоизлияния, отеки и разрывы. Нередко контузия служит причиной отслойки сетчатки. Особенно часто поражается самый нежный и самый важный для зрения участок сетчатки – область желтого пятна, где при контузии могут образовываться разрывы и кровоизлияния.

Контузионные изменения в хрусталике сказываются либо помутнением его вследствие разрыва капсулы, либо, вследствие отрыва цинновой связки, подвывихом или вывихом хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру, а при разрыве склеры – под конъюнктиву. Нередко контузии глаза влекут за собой вторичную глаукому.

Контузии с разрывом наружной капсулы глазного яблока носят всегда серьезный характер и являются весьма тяжелыми. В тяжелых случаях

может произойти разрыв склеры, который чаще встречается в верхней части глазного яблока и имеет вид полулунной раны. Разрыв склеры может быть с разрывом конъюнктивы и без разрыва ее, т. е. подконъюнктивально. Чаще всего разрыв склеры имеет дугообразное очертание, концентричное лимбу, обычно отступя от него на 1–2 мм, на месте, соответствующем положению шлеммова канала, где склера особенно тонка. Но возможны разрывы склеры и в других местах, часто обширные и неправильного очертания, куда могут выпадать внутренние части глазного яблока. Если над разрывом склеры сохраняется неповрежденная конъюнктива и под ней имеется значительное кровоизлияние, место разрыва склеры до рассасывания крови трудно распознать. Однако о разрыве, помимо прочих признаков, говорит резкое понижение внутриглазного давления, наличие в отверстии раны стекловидного тела и окрашивание его пигментом.

Контузионный отек роговицы сопровождается внезапным ухудшением зрения на почве диффузного ее помутнения. Чаще всего отек появляется в результате повреждения эпителия и боуменовой оболочки, но может быть следствием и реактивной гипертензии глаза.

Повреждения зрительного нерва чаще возникают вследствие нарушения целости его или сдавления костными осколками, инородными телами, образовавшейся гематомой между оболочками зрительного нерва. Симптомами поражения зрительного нерва являются расстройство зрительной функции, изменение поля зрения. При значительном сдавлении острота зрения падает до нуля, при этом зрачок расширяется, при наличии сочувственной реакции прямая реакция на свет отсутствует.

Осложнения в постконтузионном периоде разнообразны, среди них можно выделить: гипертензию глаза, гипотонию, изменения переднего отдела увеального тракта. Различают две фазы гипертензии – первая наступает сразу же за контузией и является результатом сосудисто-нервных изменений рефлекторного генеза, а также вследствие повышения секреторной способности глаза. Отток внутриглазной жидкости обычно наблюдается в течение 1–2 суток, затем сменяется гипотонией. Вторая стадия гипертензивных сдвигов отмечается в первые недели и месяцы. Иногда постконтузионная глаукома наступает через 10–15 лет после травмы и зависит от изменений в радужно-роговичном углу.

Гипотония после тупой травмы глаза отмечается несколько реже, чем гипертензия. Чаще всего она бывает у больных с повреждением переднего отрезка глазного яблока – патологией радужно-роговичного угла и отслойки ресничного тела.

При стойкой глубокой гипотонии отмечается отек диска зрительного нерва, а также возникновение миопии, которую обычно связывают с понижением секреции цилиарного тела.

На течение постконтузионного периода и на исходы тупой травмы глаза влияют следующие факторы: поражение сосудистой системы глаза в целом; изменение офтмальмотонуса; травматические изменения тканей; кровоизлияния в полости и ткани глаза; воспалительные изменения в виде иритов и иридоциклитов.

При лечении больных с контузией глаза в первые 1–2 недели основная терапия должна включать применение седатив-ных средств (валериана, бромиды, люминал и т. п.); дегидра-ционные (место инстилляции 2 %-ного или 3 %-ного раствора хлорида кальция, 40 %-ную глюкозу внутривенно, внутрь диуретические средства – диакарб); сосудоукрепляющие, тром-болитические, противовоспалительные средства; препараты, регулирующие офтмальмотонус. Дальнейшая тактика лечения зависит от повреждения тканей глаза. Так, при эрозиях роговицы назначают дезинфицирующие средства и препараты, способствующие

эпителизации и регенерации, при помутнениях хрусталика – тауфон, витаминные препараты; при помутнении сетчатки – внутривенно 10 %-ный раствор хлористого натрия, дицинон и аскорутин внутрь; при контузии цилиарного тела – обезболивающие средства, при гипертензии – 0,5 %-ный раствор тимола, 0,1 %-ный раствор дексаметазона в каплях 4 раза в день; при контузионном разрыве склеры – закапывание 0,25 %-ного раствора левомицетина и 20 %-ного раствора суль-фацил-натрия; при ретробульбарной гематоме – диакарб 250 мг 2 таблетки однократно, 0,5 %-ный раствор тимолола 2 раза в день в конъюнктивальный мешок, осмотерапия – 20 %-ный раствор маннитола внутривенно; при повреждении радужки – при мидриазе 1 %-ный раствор пилокарпина, при миозе – 1 %-ный раствор циклопентолата; при контузии сосудистой оболочки – аскорутин и дицинон внутрь, осмотерапия – 10 мл 10 %-ного раствора хлористого натрия или 40 %-ный раствор глюкозы 20 мл внутривенно; при смещении хрусталика – закапать дезинфицирующие капли (0,25 %-ный раствор левомицетина), при повышении внутриглазного дав-ления – раствор тимолола 0,5 %-ного, внутрь таблетки диакарба (0,25).

Немедленное хирургическое лечение контузий глаза показано только при субконъюнктивальных разрывах склеры и роговицы, ушибах век и конъюнктивы, а также при вывихах хрусталика в переднюю камеру.

ГЛАВА 8

ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Ожоги глаза и его придаточного аппарата могут быть вызваны химическими, термическими и лучевыми факторами. Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего вещества, длительности его воздействия, своевременности и качества оказания медицинской помощи.

Термические ожоги случаются при воздействии горячих жидкостей, брызг расплавленных или раскаленных металлов, пламени, пара и т. д. Их тяжесть зависит от температуры повреждающего агента. Особенно опасные ожоги вызывает разбрызгивание напалма (сгущенный бензин), который легко воспламеняется, а температура его пламени равна 600–800 °C. Изолированные поражения век и глаз бывают редко, чаще они сочетаются с обширными ожогами лица и других частей тела. Глазное яблоко страдает не часто, поскольку рефлекторное смыкание век успевает во многих случаях предохранить его от ожога. При попадании в глаз горячих жидкостей и расплавленного металла мигательный рефлекс запаздывает, и веки смыкаются уже после внедрения обжигающего вещества в конъюнктивальный мешок. В этих условиях глазное яблоко страдает очень сильно.

В зависимости от причины ожоги подразделяют по степени поражения на три степени: легкие, средней тяжести и тяжелые. Повреждающее действие на роговицу – при +45 °C; повреждение стромы – при +60 °C; повреждение радужки, стекловидного тела, хрусталика – при температуре +80 °C. При действии расплавленного металла его температура очень высокая (250–300 °C), но он очень высокотеплопроводен, действие его кратковременное, образуется газообразующая прослойка при «вскипании» слезы.

При ожогах характерно: некроз клеток эпителия в месте действия ожогового агента, рядом паранекроз, так как нарушаются обменные процессы – потеря эпителия, нарушается водный баланс, возникают токсические продукты, которые действуют на роговицу. Течение термических ожогов зависит от повреждения сосудов, которые питают роговицу (перикор-неальная сосудистая сеть).

В легких случаях ожогов конъюнктивы наблюдается лишь гиперемия и отечность ее, незначительная светобоязнь, и слезотечение и блефароспазм.

Ожог конъюнктивы средней степени независимо от фактора, вызвавшего ожог, всегда заслуживает серьезного внимания, так как развивается выраженный химоз, может повреждаться перилимбальная сеть сосудов, питающих роговую оболочку. Отмечаются сильная светобоязнь, слезотечение, выраженная гиперемия конъюнктивы, на ее поверхности могут быть тонкие нити фибрина. Сосуды неравномерно расширены.