Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Развитие миомы матки происходит в периоды функциональной активности репродуктивной системы (пубертатном, детородном и климактерическом). У 2/ 3больных детородного возраста развитие и рост опухоли наблюдаются на фоне гормональных соотношений, свойственных нормальному менструальному циклу. В переходные периоды (пубертатный и климактерический), а также при дисфункции яичников в детородном возрасте ведущую роль в развитии миомы матки приобретает дефицит прогестерона – гормона желтого тела. Содержание внутриклеточных рецепторов эстрогенов и прогестерона в узлах небольших размеров не изменено, но по мере роста опухоли и при появлении в ней дегенеративных изменений оно снижается. При миоме матки характерны указания на искусственные аборты и малое число родов в анамнезе.
Клиническая
При миоме матки могут развиться железодефицитная анемия, расстройства водно-солевого и белкового обмена, гиповолемия. Репродуктивная функция у больных снижена.
Диагнозобычно устанавливают на основании характерных жалоб, данных бимануального гинекологического исследования, при котором пальпируется увеличенная плотная матка с неровной узловатой поверхностью, и результатов ультразвукового сканирования матки. Ультразвуковое сканирование – наиболее информативный метод диагностики миомы матки, позволяющий следить за развитием опухоли в динамике. При подозрении на подслизистую миому или деформацию полости матки за счет центрипетального роста межмышечного узла выполняют гистероскопию и (реже) метросальпингографию. При подготовке больной к операции или перед началом консервативного лечения необходима четкая ориентация в состоянии всех отделов репродуктивной системы: влагалищной части шейки матки (кольпоскопия), слизистой оболочки канала шейки и тела матки (раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки), маточных труб и яичников (ультразвуковое исследование).
При относительно небольшой опухоли (размеры матки соответствуют таковым при сроке беременности 7-12 нед) у женщин детородного возраста с нерегулярным менструальным циклом дифференциальную диагностику проводят с маточной беременностью; наиболее информативным методом исследования для установления беременности является ультразвуковое сканирование матки. Кроме того, независимо от возраста больных миому матки дифференцируют с опухолями и кистами яичника; при этом необходимо учитывать данные анамнеза, бимануального исследования, в сомнительных случаях решающее значение имеют ультразвуковое исследование и лапароскопия.
Лечение.Больные должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога. Важное значение имеют выявление и лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, профилактика и лечение железодефицитной анемии, нормализация нарушенных гормональных соотношений. В процессе наблюдения уточняются форма и темп роста опухоли и выделяются больные, подлежащие оперативному и консервативному лечению. Основные показания для плановой операции: патологическая кровопотеря во время менструаций, приводящая к анемии; под слизистая миома; быстрый рост опухоли; значительные размеры опухоли, превышающие размеры матки в сроки 14–15 нед беременности; трофические нарушения в узлах опухоли; сочетание миомы матки с другими опухолями репродуктивной системы, внутренним эндометриозом, атипическими изменениями эндометрия. Картина острого живота, профузное маточное кровотечение, перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли, «рождение» подслизистого узла являются показаниями для экстренного оперативного вмешательства. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки с придатками) зависит
Консервативное лечение включает рациональный гигиенический режим, диету с большим количеством сырых овощей и фруктов, препараты, содержащие железо. В целях торможения роста опухоли применяют гестагены (норколут, дюфастон, утрожестан) в циклическом режиме с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–6 мес ежегодно; периодически электрофорез йодида калия на надлобковую область. При сочетании миомы матки с начальными стадиями внутреннего эндометриоза и (или) гиперплазией эндометрия гормональные препараты назначают на 6–9 мес с полугодовыми перерывами, иногда (женщинам старше 40 лет) дополнительно рекомендуют малые дозы андрогенов (например, тестостерон). Аналогичное лечение осуществляют и после реконструктивно-пластических операций. Диспансерное наблюдение должно продолжаться и после оперативного лечения (за исключением случаев полного удаления матки и придатков).
Прогнозпри своевременной операции благоприятный. В редких случаях из элементов опухоли (пролиферирующей миомы матки, предсаркомы) развивается саркома. После реконструктивно-пластических операций возможны рецидивы. Если с момента выявления миомы проводят консервативное лечение с назначением гормональных препаратов, то вероятность последующих оперативных вмешательств уменьшается примерно в 2 раза.
Профилактикавключает соблюдение рационального гигиенического режима, применение современных средств контрацепции в целях исключения искусственных абортов, нормализацию гормональных нарушений, адекватную терапию акушерских осложнений, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Следует избегать чрезмерной инсоляции, в возрасте старше 40 лет исключить неадекватные температурные воздействия (сауна и др.).
ОПУЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА– чаще всего встречаются в пожилом возрасте вследствие перенесенной во время родов травмы, тяжелой физической работы (тяжелый труд вскоре после родов), инволюционных процессов в половых органах, присущих пожилому возрасту. Различают опущение матки (влагалища), неполное и полное выпадение. Вместе с маткой и влагалищем часто выпадает стенка мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). Процесс прогрессирует.
Симптомы, течение. Тянущая боль внизу живота и поясничной области, недержание мочи, запор, выпадение тела матки из половой щели. При гинекологическом осмотре отмечают инволюционные процессы в половом аппарате, нарушение целости мышц тазового дна, опущение или выпадение стенок влагалища или матки (при натуживании). На стенках влагалища и шейки матки часто возникают декубитальные язвы. Слизистые оболочки сухие, кожистые.
Лечение.Единственно надежным способом устранения опущения и выпадения половых органов является оперативное вмешательство. При решении вопроса об операции учитываются возраст пациентки, состояние генеративной функции, необходимость сохранения половой функции, характер и выраженность жалоб, наличие сопутствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии. Заместительная терапия коньюгированными эстрогенами (премарин по 1,25 мг в день перорально или в виде влагалищных кремов) может оказаться эффективной как при самостоятельном лечении опущения влагалища и матки при незначительных жалобах, так и перед операцией (в течение 1–1,5 мес) для улучшения процессов заживления тканей. Физические упражнения для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса рекомендуются всем больным с опущением и выпадением половых органов, в начальной стадии смещения с помощью лечебной физкультуры иногда удается предотвратить операцию. Перед операцией осуществляют тщательную санацию влагалища, лечение трофических язв половых органов.
Хирургическое лечение заключается в укреплении мышц тазового дна и связочного аппарата матки. В современной гинекологической практике большинство реконструктивных операций, требующих вскрытия брюшной полости, у пациенток детородного возраста с опущением и выпадением матки осуществляется с использованием лапароскопического доступа. При полном выпадении матки чаще всего производят ее влагалищную экстирпацию. В послеоперационном периоде рекомендуется лечебная физкультура, исключение тяжелых физических нагрузок.