Справочник практического врача. Книга 2
Шрифт:
Хирургическое лечение поликистозных яичников (клиновидная резекция яичников, различные способы каутеризации) производится в настоящее время чаще при лапароскопии. Эндоскопические операции при поликистозных яичниках по эффективности (восстановления репродуктивной функции) могут конкурировать с различными методами гормональной стимуляции функции яичников, особенно при сочетанной патологии органов малого таза. Полагают, что удаление 50 % гормональноактивной ткани яичников приводит к снижению уровня тестостерона, что способствует восстановлению овуляции. Частота наступления беременности после хирургического лечения такая же, как и при консервативной терапии. Важное значение имеет также возможность выявления и устранения при лапароскопии таких сопутствующих причин бесплодия, как спаечный
Прогноз. Овуляторный менструальный цикл после резекции яичников, как правило, сохраняется не более 5 лет. Затем вновь формируется ановуляторная дисфункция. Гормонотерапия также дает временный эффект, ограниченный сроком ее применения. Женщины с поликистозными яичниками должны наблюдаться акушером-гинекологом, учитывая повышенный риск развития аденокарциномы эндометрия, рака молочных желез, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
ПОЛИПЫ шейки и тела матки– патологическая пролиферация железистого эпителия эндометрия или эндоцервикса.
Полипы эндометрия– очаговая пролиферация базального слоя эндометрия, в которую по мере роста желез вовлекаются строма и мышечные элементы. Полипы эндометрия располагаются на ножке из фиброзной и гладкомышечной ткани. По гистологическому строению выделяют железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы эндометрия. Последние рассматриваются как предрак.
Полипы могут быть единичными и (или) множественными, локализуются чаще в области дна или трубных углов полости матки. Железистые и железисто-фиброзные полипы чаще встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста, фиброзные – в пери– и постменопаузе. Железистые и железисто-фиброзные полипы развиваются обычно на фоне гиперпластических процессов эндометрия. В патогенезе их ведущую роль играет гиперэстрогения при дефиците прогестерона. Фиброзные полипы к гормонозависимым образованиям не относятся, патогенез их недостаточно изучен, развиваются на фоне атрофии эндометрия.
У женщин репродуктивного возраста полипы эндометрия проявляются меноррагиями и межменструальными кровянистыми выделениями. В пери– и постменопаузе возникают сукровичные выделения или кровотечения. При полипах, длина которых превышает 2 см, возможны схваткообразные боли в животе вследствие «рождения» полипа. Диагнозосновывается на данных УЗИ и гистероскопии.
Лечение: удаление полипа и его ножки под контролем гистероскопии, выскабливание эндометрия. Гормонотерапия после удаления полипа проводится только при гистологическом выявлении железистой или железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Принципы гормонотерапии те же, что и гиперпластических процессов в эндометрии. Железистые и железисто-фиброзные полипы могут малигнизироваться, чаще это происходит у женщин группы риска (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия).
Полипы эндоцервикса(слизистой оболочки канала шейки матки) – доброкачественные образования, встречаются у женщин всех возрастов, чаще в позднем репродуктивном периоде.
Патогенезэтих полипов не ясен. Полагают, что определенную роль играют хронические цервициты. Полипы, как правило, имеют «ножку», иногда – широкое основание. По гистологическому строению их разделяют на железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные. Консистенция полипа мягкая или плотная, цвет розовый, при инфицировании, воспалении, нарушении кровообращения в полипе – багровый.
Полипы протекают бессимптомно. Вторичные изменения вследствие инфицирования, травмы, нарушения кровообращения приводят к появлению сукровичных выделений. Полипы обнаруживаются при осмотре с помощью влагалищных зеркал и кольпоскопа.
Лечение: удаление полипа и выскабливание эндоцервикса. При цервиците или кольпите перед операцией проводится соответствующая противовоспалительная терапия. Прогнозблагоприятный, малигнизация наблюдается редко.
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ– комплекс
Этиология, патогенез изучены недостаточно. Наиболее распространены теории нарушения гормонального гомеостаза, объясняющие возникновение предменструального синдрома гиперэстрогенией на фоне ановуляции или недостаточности желтого тела, гиперпролактинемией (нерезко выраженной во второй фазе менструального цикла), гиперпростагландинемией, нарушением секреции и метаболизма альдостерона, ренина, ангиотензина, серотонина. Благоприятным фоном для развития синдрома служат хронические стрессы, заболевания гастроинтестинальной и гепатобилиарной систем, артериальная гипертензия.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений выделяют нейропсихическую, отечную, цефалгическую, кризовую и атипичную формы предменструального синдрома. Нейропсихическая форма характеризуется раздражительностью, агрессивностью, депрессией, плаксивостью, повышенной чувствительностью к звукам и запахам, головной болью, масталгией (болезненным нагрубанием молочных желез), вздутием живота. При отечной форме преобладают масталгия, отечность лица, голеней, кистей рук; отмечаются отрицательный диурез, увеличение массы тела на 1–3 кг. Цефалгическая форма проявляется головной болью (типа мигрени), тошнотой, рвотой, головокружением, болью в области сердца, напряжением и болезненностью молочных желез, пастозностью голеней, кистей рук, лица. Для кризовой формы предменструального синдрома характерны внезапное резкое повышение АД, боли за грудиной, страх смерти, сердцебиение; как правило, эти симптомы возникают при стрессовых ситуациях в предменструальном периоде. Атипичная форма предменструального синдрома встречается редко, проявляется аллергическими реакциями (вплоть до отека Квинке), приступами удушья, мигренью, сопровождающейся рвотой, слезотечением, птозом, гипертермией. Нередко отмечается сочетание 2–3 форм предменструального синдрома.
Диагнозустанавливают на основании циклически повторяющихся в предменструальном периоде (второй фазе менструального цикла) симптомов. Дифференциальный диагнозчаще всего необходим при нейропсихической форме предменструального синдрома и проводится с психическими болезнями при обязательном участии психиатра. Кризовую форму следует дифференцировать с опухолями мозгового вещества надпочечников, для уточнения диагноза проводят ультразвуковое или томографическое исследование надпочечников, определяют содержание катехоламинов в моче и крови. Для исключения органических заболеваний ЦНС при кризовой и цефалгической формах предменструального синдрома необходимы консультации невропатолога и офтальмолога, электроэнцефалография, реоэнцефалография, исследование глазного дна.
Лечение.Независимо от формы предменструального синдрома рекомендуется диета с ограничением животных жиров, поваренной соли, жидкости, исключением молока, крепкого чая и кофе во второй фазе менструального цикла. При всех формах синдрома, учитывая определенное тревожное ожидание «заболевания» перед менструацией, назначают транквилизаторы (например, сибазон, мезапам), нейролептики (тиоридазин и др.), а также психотерапию и аутотренинг. Женщинам до 40 лет рекомендуют эстрогенгестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, ановлар, ригевидон и др.) с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3–4 менструальных циклов; при необходимости терапию повторяют через 1–2 мес. При ановуляторных менструальных циклах или недостаточности желтого тела показаны гестагены: норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день менструального цикла; прогестерон по 1 мл 1%-ного раствора в/м с 21-го по 26-й день цикла; дюфастон по 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день менструального цикла и др.