Справочник семейного доктора

авторов Коллектив

Острый аппендицит

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами: стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости стоит на первом месте (58–72 %). 99 % больных подвергаются оперативному вмешательству. Общая и послеоперационная летальность самая низкая, но число ежегодно погибающих больных с этим заболеванием больше, чем при прободной язве.

Патогенез

Основной

причиной летальности являются запоздалые операции, а основной причиной запоздалых операций является поздняя госпитализация больных.

Что касается основных причин запоздалой госпитализации, то здесь на первом месте стоит позднее распознавание острого аппендицита и отказ больных от госпитализации. Казалось бы, основные вопросы диагностики и лечения были решены в нашей стране, но до сих пор врачами на различных этапах допускается немало диагностических и лечебно-тактических ошибок, которые отрицательно сказываются на исходах лечения этого заболевания.

И. И. Греков называл аппендицит из-за чрезвычайного многообразия клинических проявлений «хамелеоноподобным заболеванием».

Естественно, что возможны диагностические ошибки на всех этапах обследования больного.

Положение слепой кишки и червеобразного отростка отличается непостоянством. Чаще всего аппендикс находится в правой подвздошной области, но при часто встречающейся подвижной слепой кишке он может находиться в различных отделах брюшной полости (под печенью, в малом тазу, в левой подвздошной области, занимать ретроцекальное положение – позади слепой кишки).

Согласно классификации В. И. Колесова, различают 4 формы острого аппендицита:

1) аппендикулярная колика;

2) простой (поверхностный, или катаральный) аппендицит;

3) деструктивный аппендицит:

а) флегмонозный;

б) гангренозный;

в) прободной (перфоративный) гангренозный;

4) осложненный аппендицит:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) разлитой гнойный перитонит;

г) прочие осложнения (сепсис, пилефлебит). Аппендикулярная колика встречается в 3 % случаев и характеризуется незначительными воспалительными явлениями, которые могут ликвидироваться или перейти в тяжелую форму.

На догоспитальном этапе при слабо выраженной симптоматике острого аппендицита нельзя задерживать больного для наблюдения – необходима госпитализация.

Прободение червеобразного отростка является следствием нарушения целости стенки под влиянием некротического процесса. Оно может возникнуть под влиянием попавшего в просвет инородного тела (рыбья кость, скорлупа, аскарида и т. д.). Патологический процесс чаще всего не ограничивается только отростком, но выходит за его пределы (ограниченный или разлитой перитонит).

Одним из видов осложненного острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат – воспалительный конгломерат, состоящий из воспаленного отростка и его брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и

петель тонкой кишки. Аппендикулярные инфильтраты в начале заболевания очень плотные, малоподвижные, занимают всю правую подвздошную область, рассасываются очень медленно. В некоторых случаях инфильтраты невелики, подвижны, быстро рассасываются.

Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в брюшную полость, приводя к разлитому перитониту.

Частым осложнением деструктивного аппендицита являются ограниченные гнойники (аппендикулярные абсцессы) различной локализации (подвздошные, межкишечные, тазовые, под печеночные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).

Очень редко наблюдаются внутрипеченочные абсцессы (пилефлебит) вследствие переноса инфекции из отростка по венам.

Клиническая картина

Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке отростка, покрывающей его брюшине и в брыжейке, и чем больше выражено воспаление, тем сильнее боли. Боли отличаются разнообразием: чаще они появляются внезапно, имеют постоянный характер.

Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающие боли нетипичны для аппендицита. В первые 6—12 ч от начала заболевания боли чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Иррадиация болей в правое бедро наблюдается у 10 % больных.

Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области является характерным симптомом острого аппендицита.

В типичных случаях (30–35 % больных) заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4–6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза, на которую надо обратить внимание.

Тошнота беспокоит 60 % больных, у 40–45 % она сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер, не принося облегчения.

Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой.

Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжесть в животе.

Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита – это бурное начало заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области.

Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов.

Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка.

Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.

При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку, с ногами, приведенными к животу.

Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 °C и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.