Суицидология и кризисная психотерапия

Старшенбаум Геннадий Владимирович

После консультации психиатра была госпитализирована в Кризисный стационар.

Соматоневрологический статус. Линейный рубец на коже левого запястья. В остальном без особенностей.

Психический статус. Легко доступна контакту, раскрывается охотно. Высказывает обиду в адрес сотрудников, обвиняет их в несправедливом отношении к себе, нечуткости, профессиональной непригодности. Упрекает себя в жестокости, так как не смогла справиться с порывом гнева, охватившим ее во время ссоры с санитаркой. Считает себя эгоисткой — по крайней мере, потому, что занимает койку в стационаре, где находятся «люди с гораздо более серьезными жизненными ситуациями». Испытывает чувство вины перед своими воспитанниками, которых «бросила, предала», а также

перед матерью, которую заставила волноваться. Критикует себя за то, что часто «делает из ничего муху, из мухи слона, и открывает промысел слоновой кости». Ощущает себя никчемной, беспомощной, особенно здесь, в стационаре: «Когда я вижу слезы и не умею сделать так, чтобы они высохли, мне становится очень стыдно».

Критична к суицидальной попытке, совершенной ранее, объясняет ее впечатлением, которое произвело на нее самоубийство приятеля, а также страхом и гневом, который испытала в то время, когда участковый милиционер угрожал выселить ее из Москвы за тунеядство. Признает наличие суицидальных мыслей перед поступлением, не уверена, что справилась бы с ними самостоятельно. Антисуицидальные факторы: забота о своих воспитанниках, нежелание причинять боль матери, привязанность к жениху, надежда на неиспользованные жизненные возможности.

Психологическое обследование. Интеллект выше среднего уровня. Операции мышления не нарушены, но проявления интеллектуальной сферы испытывают тормозное воздействие со стороны эмоциональной. Мышление образное, несамостоятельное, инфантильное; эстетический критерий заслоняет логический; пациентка склонна к фантазиям, снижена реалистическая ориентировка. Суждения незрелые, категоричные, выражена тенденция к правдоискательству. Модус принятия решений затруднен, пациентка склонна к постоянным сомнениям, не уверена в своих силах, что иногда полностью тормозит проявления активности.

Ведущее место в личности занимает эмоциональная сфера. Пациентка отличается высокой эмоциональной лабильностью, эмоции достаточно разнообразны, но проявляется значительная склонность к переживанию отрицательных эмоций: страха, отчаяния, вины. Склонна к обвинениям и самообвинениям. Сильно переживает собственную несостоятельность в профессиональной сфере, однако не делает серьезных попыток к изменению ситуации, уходит в фантазии (стихи, рисунки).

Коммуникативные установки незрелые. Пациентка занимает страдательную, пассивную позицию, проявляет склонность к самопожертвованию и передает ведущую роль партнерам по контакту, проявляя склонность к принятию помощи извне.

Система ценностей носит двойственный характер. Реально действующими являются мотивы достижения семейного, интимного благополучия, однако для пациентки более значимыми являются социальные ценности — достижение высокого социального статуса, успех в творческой деятельности и связанные с ним свойства личности: уверенность в себе, способность к достижению поставленной цели. Самооценка пациентки низкая. Уровень оптимизма снижен.

Социальные установки противоречивы, в раннем детстве усвоены установки прошлого века, в дальнейшем находилась под влиянием компании девиантных подростков, что усугубило неуспешность социализации. Пациентка представляет себе принципы социализации, но не владеет конкретными способами их применения. Наблюдается оппозиционная установка по отношению к лицам, олицетворяющим власть, а также лицам, от которых она зависит: мать, сотрудники. Реализация указанной установки, однако, тормозится имеющейся нормативностью. В конфликте легко возникает чувство вины; в результате гетероагрессивные тенденции трансформируются в аутоагрессивные. В силу неразрешенности конфликтной ситуации в доминирующей жизненной сфере — социально-престижной — суицидальный риск весьма высок.

Лечение; феназепам 0,5 мг утром и днем, 1 мг вечером; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия.

На первом этапе терапии было достигнуто раскрытие и отреагирование пациенткой суицидоопасных переживаний.

С целью мобилизации личностной защиты и, в частности, повышения самооценки, были актуализированы ее прошлые достижения, а также потенциальные резервы личности. Той же цели служили поддержка пациентки ее матерью и женихом, осуществлявшиеся в процессе семейной терапии. В ходе последней были подкреплены такие антисуицидальные факторы, как привязанность к жениху и матери.

В первые же дни после поступления пациентка была включена в кризисную группу, где принимала активное участие в проблемных дискуссиях, в ходе которых были достигнуты разделение ее суицидоопасных переживаний, коррекция их масштаба. На последующих групповых занятиях проявилась склонность пациентки к поддержке лиц, с которыми она идентифицировалась, также занимающих позицию жертвы. Участие пациентки в судьбе других членов группы дало возможность подкрепить ее альтруистические тенденции, играющие роль важного антисуицидального фактора: вернуться к работе, чтобы и дальше защищать своих воспитанников. После купирования суицидального риска пациента привлекалась к участию в ролевых играх, способствующих выявлению у нее неадаптивных установок в коммуникативной сфере. Была начата их коррекция, выработка мотивации к проведению амбулаторной групповой терапии.

В процессе лечения снизилась актуальность служебного конфликта, на первое место выступило недовольство своими достижениями в жизни. Решила готовиться к поступлению в пединститут. Улучшились взаимоотношения с матерью; собирается поддерживать отношения с участниками стационарной кризисной группы, посещать амбулаторную терапевтическую группу.

Катамнез: 4 года. После выписки из стационара в течение трех месяцев посещала групповые занятия в КСПП (кабинете социально-психологической помощи). Вышла замуж, учится на втором курсе дефектологического отделения пединститута, находится в академическом отпуске по уходу за годовалым ребенком. Полгода назад пережила смерть отчима, много плакала, плохо спала, в течение двух недель принимала феназепам на ночь. Собирается полностью доверить матери уход за ребенком, возобновить учебу и совмещать ее с прежней работой. Отмечает, что после пребывания в Кризисном стационаре и курса амбулаторной групповой терапии стала более самостоятельной и терпимой к окружающим, меньше зависит от их отношения к ней. Актуализации суицидальных тенденций за время катамнеза не выявлено.

Анализ наблюдения. Решающую роль в формировании личности пациентки сыграли условия воспитания: отвержение в раннем детстве единственным родителем — матерью, приучение бабкой к повышенной моральной ответственности, гиперпротекция отчима, влияние группы девиантных подростков в пубертате. Указанные воздействия на личность обусловили ее сенситивную акцентуацию, проявляющуюся в обостренной реакции на отношение к себе и объектам идентификации. Пациентка отличается повышенной привязчивостью, склонностью занимать крайние позиции в общении: или беспомощно принимать опеку, или полностью брать на себя ответственность за своих подопечных.

Первый суицидальный эпизод возник на фоне цепи психотравм, в ряду которых выделяется смерть любимой бабушки и самоубийство приятеля; непосредственным поводом для суицидальной попытки явился конфликт с представителем власти, выявивший оппозиционную настроенность пациентки. Весьма характерно для нее в подобной ситуации смешанное переживание страха и агрессии, которая из-за выраженной нормативности трансформируется в аутоагрессию.

Личностный смысл суицида определяется как избежание и протест. Постсуицид следует квалифицировать как аналитический (с ограниченной мотивацией лучше контролировать поведение). Сохраняющаяся после него суицидальная готовность в последующем сыграла роль кризисной предиспозиции, вызывающим событием послужил служебный конфликт. Пресуицид, послуживший основанием для госпитализации, развился остро, личностный смысл данной реакции — протест и самонаказание.