Суицидология и кризисная психотерапия

Старшенбаум Геннадий Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ

Нами были обследованы 200 человек, госпитализированных по поводу суицидоопасных состояний и получавших лечение в соответствии с разработанной нами программой кризисной терапии. Исследование проводилось в специализированном кризисном стационаре суицидологического центра, расположенного на базе городской клинической больницы Скорой помощи № 20. В группе обследованных мы наблюдали три типа суицидоопасных кризисных состояний: реакции дезадаптации (80 пациентов), невротические и психопатические ситуационные реакции (65 пациентов), дистимия и психогенная депрессия (55 пациентов).

122 человека перед поступлением в стационар являлись абонентами Телефона Доверия или обращались за помощью в кабинеты социально-психологической помощи и в районные психоневрологические диспансеры.

Их направление в кризисный стационар было обусловлено неэффективностью амбулаторного лечения и нарастанием суицидального риска. 34 человека поступили в стационар после консультации психиатра непосредственно из Центра отравлений, реанимационных отделений, а также из приемного или соматических отделений городской больницы № 20. 8 человек были переведены из психосоматического отделения больницы, куда они были госпитализированы после тяжелой суицидальной попытки.

114 человек находились в остром постсуицидальном периоде после совершения ими попытки самоубийства (81% — после самоотравления, 14% — после самопореза вен). Остальные 86 человек поступили в кризисный стационар в остром пресуицидальном состоянии, из них 43 пациента в прошлом совершали суицидальные попытки. Случаи с демонстративно-шантажным суицидальным поведением не анализировались. Большинство пациентов обнаруживали достаточно высокий суицидальный риск, не имели опыта лечения у психотерапевта и в силу этого отличались неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении лечения. Все это в значительной степени затрудняло выработку терапевтической мотивации у пациентов.

Среди обследованных преобладали женщины: 145 человек. Основной процент обследованных (61%) приходился на возраст от 20 до 39 лет, что соответствует данным, содержащимся в научной литературе. Основная часть пациентов (более 60%) была представлена служащими, людьми умственного труда, учащимися и студентами — то есть категорией, отличающейся наивысшей частотой суицидального поведения. 24% пациентов были холостыми (незамужними), 23% — разведенными и 9% — вдовыми. Конфликты семейного и интимно-личного плана выявлены у 68% пациентов. У остальных поводом Для суицидоопасных кризисных состояний были учебные и профессиональные конфликты, утрата близких, здоровья, социального статуса и т. д. В 44% случаев выявлены факторы нестабильности родительской семьи и неправильного воспитания пациентов: неполная или конфликтная семья, проживание в детском доме или, напротив, изнеживающая опека. У 27% обследованных наследственность был отягощена алкоголизмом. 18 ближайших родственников пациентов совершили суицидальные попытки, в 12 случаях — завершенные.

Об эффективности терапии мы судили по данным катамнестического обследования. Катамнестические данные получены о 160 пациентах (80% всей изученной группы). Длительность катамнеза составила от 2 до 6 лет, в 77% случаев — 3-5 лет. При обследовании выяснялись способы социально-психологической адаптации к жизни. Оценка состояния пациентов при катамнестическом исследовании проводилась комплексно, с учетом многих факторов и дифференциации удельного веса каждого фактора в определении степени адаптации. При оценке социальной адаптации определялась степень социализации. С этой целью учитывались такие критерии, как участие в трудовой деятельности, профессиональный рост и продвижение по службе у лиц трудоспособного возраста; успеваемость у студентов и учащихся, окончание ими учебных заведений; семейное положение, наличие детей, а также друзей и знакомых, круг интересов, наличие реальных планов на будущее. Психологический компонент адаптации включал в себя степень удовлетворенности пациента собой, своей жизнедеятельностью как в отдельных сферах, так и всей жизнью в целом, а также способность к самоконтролю и самокоррекции в ситуации фрустрации. Определялась также степень выраженности психопатологической симптоматики: эмоциональных расстройств, невротических и психопатических проявлений, алкоголизации и наркотизации. Оценивалось отношение к пережитому суицидальному эпизоду, наличие и выраженность суицидальных проявлений за период катамнеза, их связь с кризисными ситуациями, способы разрешения упомянутых ситуаций: самостоятельно, с помощью окружающих, специалиста. Наконец, выяснялось, возникали ли за время катамнеза конфликтные ситуации, подобные той, которая привела к суицидогенному конфликту, и если возникали, уточнялся стиль поведения при этом. Это позволяло оценить степень изменения толерантности к психотравме и смену поведенческих стереотипов.

Данные

катамнестических исследований позволили выделить два типа адаптации: активный и пассивный. Активный тип адаптации характеризовался расширением докризисных адаптационных возможностей: временно не работавшие пациенты приступали к трудовой деятельности, работавшие за период катамнеза продвигались по службе, повышали свою квалификацию. У учащихся пациентов повышалась успеваемость, они успешно заканчивали учебное заведение. Не имевшие семьи вступали в брак или были удовлетворены своей личной жизнью вне брака. О повышении уровня адаптации свидетельствовало также появление у пациентов детей и успешное выполнение ими своих родительских функций, а также установление стабильных дружеских взаимоотношений, расширение круга интересов, наличие реальных планов на будущее, оптимистическое отношение к своим возможностям, активная жизненная позиция.

К активному типу адаптации относились и те случаи, в которых благоприятного изменения ситуации не наступало по объективным причинам, но пациенты воспринимали эту ситуацию адекватно, без ущерба для своего функционирования в других жизненных сферах. Суицидальные тенденции за период катамнеза при данном типе адаптации актуализировались редко, они сравнительно легко и быстро преодолевались благодаря применению навыков самокоррекции, приемов когнитивной терапии и актуализации антисуицидальных факторов. Реализации суицидальных тенденций не наблюдалось. На всем протяжении катамнеза сохранялось стойкое критическое отношение к пережитому суицидальному эпизоду. Суицидальный акт оценивался как неконструктивный способ разрешения психологического кризиса.

Пассивный тип адаптации отличался отсутствием внутренней динамики, расширения адаптационных возможностей пациентов. Улучшение их состояния достигалось без активного участия самих пациентов, было связано с улучшением ситуации или манипулятивными тенденциями в суицидальном поведении пациентов, нашедших подкрепление со стороны их ближайшего окружения. Отношение к пережитому суицидоопасному кризису у многих оставалось аналитическим или манипулятивным. Пациенты полагали, что суицидальное поведение помогло им разрешить ситуацию и оценивали его как возможное в будущем средство выхода из психологического кризиса. В то же время при актуализации суицидальных тенденций они обращались за поддержкой к бывшим участникам кризисных групп, пользовались помощью суицидолога, что предотвращало реализацию суицидальных тенденций. Попыток самоубийства при данном типе адаптации не наблюдалось, однако суицидальный риск оставался достаточно высоким, с тенденцией к нарастанию при ухудшении жизненных обстоятельств, что делало необходимым проведение поддерживающей терапии.

У некоторых пациентов актуальность кризисной ситуации и соответственно суицидальный риск снижались лишь на время пребывания пациентов в стационаре. Причем указанные изменения происходили не за счет конструктивной перестройки в социально-психологической сфере, а в связи с уходом из травмирующей ситуации. Наблюдалось длительное сохранение тенденций, характерных для суицидально-фиксированного типа постсуицида с хроническим суицидальным поведением, повторными попытками самоубийства при ухудшении жизненной ситуации. Пациенты негативно относились к лечению, считали его ненужным или неэффективным, отказывались посещать суицидолога, не поддерживали отношений с бывшими членами кризисной группы. В таких случаях можно было говорить о дезадаптации.

На основании катамнестических данных можно сделать вывод, что основной цели кризисной терапии удалось достичь в большинстве случаев. Наибольшая эффективность наблюдалась в группе пациентов с реакциями дезадаптации и невротическими реакциями, причем в первой группе положительный эффект был достигнут в основном за счет активного типа адаптации (73% пациентов). У 15 человек (9,4% катамнестической группы) выявлены повторные суицидные попытки, которые возникали как реакция на усложнение кризисной ситуации или появление новой психотравмирующей ситуации. 8 пациентов были вновь госпитализированы в постсуицидальном периоде в кризисный стационар, у 4 пациентов суицидоопасные состояния были купированы амбулаторно. По данным, полученным из литературы, количество повторных суицидов у пациентов, проходивших кризисную терапию, составляет от 14 до 33%, то есть в среднем 23,5%. В нашем исследовании повторность суицидных попыток ((9,4%) оказалась в 2,5 раза ниже, чем у других авторов, что доказывает высокую эффективность терапевтической программы.