Суицидология и кризисная психотерапия

Старшенбаум Геннадий Владимирович

Пессимистическая реакция развивается в ситуации необратимой утраты значимого лица или других доминирующих ценностей. Ее отличительными признаками являются негативная оценка настоящего, будущего и собственных возможностей; исчезновение смысла жизни. Выражены соответствующие изменения мироощущения, мировосприятия, суждений и оценок, видоизменения системы ценностей, которые приводят к формированию негативных концепций ситуации, оценивающейся как реально или потенциально неблагоприятная. Подобное восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма и препятствует продуктивному планированию деятельности в будущем. Вторично снижается самооценка, нарастает ощущение недостаточности собственных возможностей.

Пациенты отличаются склонностью к самоанализу, пессимистическим

выводам при интерпретации различных жизненных событий. Указанные особенности приводят к преобладанию когнитивного компонента в развитии пессимистической реакции. Упомянутый компонент включает негативно окрашенные представления о собственной ненужности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, пессимистический вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Подобные представления не вытекают из болезненно измененного настроения, а наоборот, предшествуют ему и целиком обуславливаются особенностями когнитивной сферы, тенденцией к формированию неадаптивных установок. Указанные установки тесно связаны с представлениями о большей, чем собственная жизнь, значимости семейно-личных, социально-престижных и прочих ценностей.

В данной подгруппе из 25 человек суицидальные попытки наблюдались перед поступлением у 17 человек (68%); пресуицидальный период был сравнительно длительным, в среднем три недели. По категориям личностного смысла пациенты распределялись следующим образом: призыв — у 9 человек, у остальных 8 человек — избежание и отказ. Наиболее частым способом самоубийства было самоотравление, причем большими дозами лекарственных препаратов. После суицидальной попытки у наблюдавшихся пациентов длительно, в среднем три недели сохранялся высокий суицидальный риск, что было связано с особенностями их когнитивной сферы. У 10 человек наблюдался аналитический тип постсуицида, у остальных семи — суицидально-фиксированный и критический.

Реакция демобилизации отличается наиболее резкими по сравнению с вышеописанными суицидоопасными реакциями изменениями в коммуникативной и мотивационно-волевой сфере. Наблюдается отказ от привычных контактов или их значительное ограничение, что вызывает устойчивые переживания одиночества, беспомощности, безнадежности. Характерен также частичный отказ от деятельности, причем ее продуктивность падает и не удовлетворяет самого пациента, усугубляя душевный дискомфорт, переживания отверженности и изоляции.

Данная реакция возникает обычно у лиц молодого возраста, отличающихся психической незрелостью, низкой сопротивляемостью к фрустрации, тенденцией к «уходу» или «избежанию» в сложных жизненных обстоятельствах. У пациентов сравнительно легко возникает чувство краха, «жизненного провала», сопровождающееся снижением побуждений и волевых усилий, направленных на ликвидацию конфликта. Из-за отсутствия активного стремления к достижению цели любые попытки изменить жизненную ситуацию кончаются неудачей, что приводит к сужению представлений о надежных средствах разрешения психологического кризиса и дальнейшему его углублению.

Из 15 пациентов этой подгруппы суицидные попытки совершили перед поступлением 10 человек (67%). Пресуицидальный период был кратковременным и в большинстве случаев не превышал двух недель; вся реакция в среднем длилась 4 недели. Основными мотивами суицидального акта были избежание и отказ. Способы самоубийства избирались сравнительно тяжелые: большие дозы сильнодействующих веществ, самопорезы, самоповешение, комбинированные способы. В большинстве случаев наблюдался аналитический и суицидально-фиксированный тип постсуицида, что было связано с отсутствием у пациентов способов преодоления своей несостоятельности в ведущей для них жизненной сфере.

Клиническая иллюстрация

Б-вич Т.В., 21 г., находилась в кризисном стационаре 40 дней.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Родилась вне брака, до 11 лет жила у бабки, которая воспитывала внучку в духе повышенной моральной ответственности, привлекала к уходу за многочисленными

кошками, жившими в ее доме. Когда девочке было три года, ее мать вышла замуж за пожилого ученого. Бабка не позволяла внучке встречаться с отчимом, несмотря на глубокую привязанность, возникшую между ними, вплоть до стремления девочки подражать отчиму в мелочах, — как, впрочем, и бабке, к которой она была привязана еще больше. Учебу начала вовремя, училась с интересом, легко. Любила подвижные игры с мальчиками, мечтала стать учительницей младших классов. В 11 лет мать взяла дочь к себе, но она продолжала свободное от учебы время проводить у бабки и в компании своих бывших приятелей.

С 13 лет начала писать стихи, рисовать, ее поддерживал в этих занятиях отчим. В 15 лет попала под влияние группы девиантных подростков, рано начала половую жизнь, запустила учебу, дралась с матерью. Окончила школу с результатом ниже своих возможностей. С помощью отчима устроилась работать секретарем в художественное училище, занималась с учителем рисования с целью поступить в училище.

В 18 лет тяжело пережила смерть любимой бабушки, долго не могла поверить, что ее больше нет в живых. Подолгу плакала, не смогла сдать экзамены в училище, отнеслась к неудаче довольно равнодушно. В это время у отчима в результате обострения сосудистого заболевания резко ухудшилось психическое состояние, мать была вынуждена посвятить себя уходу за ним; упрекала дочь в том, что она в свое время заставила отчима много волноваться. Девушка остро переживала чувство вины, ненужности. С благодарностью приняла предложение малознакомого молодого человека выйти за него замуж. Уехала с мужем в Среднюю Азию, однако быстро поняла, что не любит его, отказывала мужу в близости и через несколько месяцев вернулась к родителям в Москву.

Безуспешно пыталась найти работу, конфликтовала с матерью, обвинявшей ее в безделье, находилась в подавленном состоянии, которое усугубилось после самоубийства приятеля. Была под сильным впечатлением от его добровольного ухода из жизни, думала о бренности существования. После беседы с участковым милиционером по поводу ее «тунеядства» пыталась вскрыть по примеру приятеля вены. Была спасена случайно вошедшими в квартиру друзьями.

После суицидальной попытки испытывала чувство вины перед матерью; их взаимоотношения улучшились. С помощью матери устроилась работать воспитательницей в психоневрологический интернат в группу олигофренов. Заботилась об отчиме, переживала, что его оставили друзья. Помогала знакомому юноше готовиться к поступлению в художественное училище, полюбила его. Оформила развод с мужем, собиралась вступить в брак с любимым. В это время у нее на работе возник конфликт с санитарками из-за их нечуткого отношения к ее воспитанникам. Обращалась в администрацию за поддержкой, но не получила ее. Во время очередного конфликта, когда санитарка заявила, что «ее дебилов надо топить с рождения», набросилась на пожилую женщину с нецензурной бранью, била ее ногами. Затем испытала жгучее чувство стыда, «была готова сквозь землю провалиться», убежала домой. Долго рыдала, всю ночь писала дневник. Утром мать, войдя в ее комнату, обнаружила на столе стихи:

Мне быть счастливой не дано. Явилась я незваной гостьей На этот пир, где не вином Наполнены бокалы — злостью. Не предлагайте пригубить Испепеляющего зелья. Уж лучше мне гонимой быть Среди всеобщего веселья. Нескладную судьбу свою Я не виню — к чему брюзжанье? Я у порога постою, Махну рукою на прощанье И улыбнусь. А вы в ответ Пошлете обвинений стаю. За мой уход прощенья нет. Я непрощенной исчезаю...