Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или трансформированном виде вызывает состояние речедвигательного тревожного возбуждения с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыносимой тревогой.
Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда — поверхностные самопорезы в области вен запястий.
В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе — объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения окружающими, а для верующих — страх ответственности перед Всевышним.
При
Дисфорический тип наблюдается чаще у возбудимых истероидных личностей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта, эгоцентрическая позиция личности в конфликте, экстрапунитивная направленность с выраженной агрессивностью в сочетании с высокой степенью социализации, прямолинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Характерны также высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологической напряженности.
В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно-оборонительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на соперника. В основе подобного поведения, по-видимому, лежит резервное включение примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» любовного партнера или изгнания конкурента.
Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД больше внимания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают различными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: читают личные записи и переписку партнера, Подслушивают разговоры, в том числе по телефону, выслеживают, пытаются оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре — через врача).
Общий фон настроения пациента — дисфорический. Преобладают переживания гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предполагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».
На высоте дисфории у пациентов возникают гетероагрессивные проявления, вплоть до гомицидных. Они признаются, что желают обидчику смерти, временами готовы «задушить его своими руками», видят в своих фантазиях сцены мучительной смерти объекта фиксации. В ряде случаев гетероагрессия проявляется не столь определенно и тогда в сновидениях фигурируют драки, погони, различные акты разрушения.
В отличие от феноменологически сходной реакции оппозиции пациенты часто реализуют свои гетероагрессивные тенденции: пытаются избить партнера, рвут его одежду, фотографии, уничтожают его личные вещи. Агрессивный аффект легко разряжается и на собственную личность пациента, который склонен упрекать себя в невозможности справиться с кризисом, а также во вспыльчивости, конфликтности, утрате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются
При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкрепляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. С этой целью с самого начала лечения пациенты включаются в групповой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется такой антисуицидальный фактор, как нежелание доставлять удовлетворение своей смертью. Подобное представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса контроля и контроля за агрессивными импульсами.
Для личностей истерического, тревожного и астенического типа с доминирующей психологической защитой по типу вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Г.В. Старшенбаум, 1976) метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (Wolpe, 1960). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.
На первом этапе — кризисной поддержки — в состоянии I стадии гипнотического сна достигается раскрытие, отреагирование и разделение врачом психотравмирующих переживаний. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высокозначимых отношений соединяется с неосознаваемой субдоминантной установкой на независимость в интимно-психологических отношениях, и обе эти установки интегрируются в когнитивной сфере пациента. В результате повышается самооценка пациента, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения к нему партнера.
На втором этапе — кризисного вмешательства — в состоянии II-III стадии гипнотического сна реализуются внушенные образы объекта фиксации вначале в нейтрально эмоционально окрашенных ситуациях, а затем — в ситуациях прекращения отношений. При этом внушается безразличное отношение к бывшему партнеру, мотивированное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимости — как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедонистические тенденции, повышается ценность собственной жизни. Актуализируются достижения пациента в ходе терапии, усиливаются представления о собственной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролевого поведения.
В качестве образца могут быть рекомендованы следующие формулы внушения.
«Человек, к которому вы испытываете такие противоречивые чувства, становится для вас безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая оставляет вас равнодушной. Его фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура. Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушной. Его имя для вашего слуха теперь пустой звук. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится далеким, безразличным, как полузабытый сон. Все связанное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сердце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательной, интересной женщиной. Вы легко завоевываете симпатии мужчин, сами выбираете достойного друга. И на этот раз это будет более удачный выбор. У вас есть все для этого, и успех вам обеспечен».