Суицидология и кризисная психотерапия
Шрифт:
Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций,
М. Кляйн указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от персекуторной тревоги. При этом следует учитывать, что персекуторный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Большое значение придается анализу негативного переноса. Автор пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль „плохой“ фигуры и интроецируется преимущественно как „хороший“ объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, т. к. пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а, следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более синтезированными, то есть агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании» (Кляйн, 2001, с. 336-337).
М.М. Решетников (2003) перечисляет основные вопросы, которые аналитик должен решить в диагностической стадии. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения?
Основной задачей терапии автор считает доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению значимого другого. При этом терапевт должен принять мощные чувства любви и ненависти, которые пациент тут же перенесет на терапевта. Автор выделяет следующие стадии терапии:
1) вытеснение интроецированного объекта из Суперэго и восстановление собственного Суперэго пациента при поддержке Суперэго терапевта;
2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;
3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;
4) восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способности полюбить других и себя при одновременной редукции чувства вины и проецировании его вовне (в том числе — на терапевта);
5) переадресация агрессии на объект (и временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;
6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность
7) некоторое повышение общей энергичности личности;
8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;
10) обретение новых объектов любви и привязанностей.
G. Strupp (1975) разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.
Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана и М. Вейсмана (Klerman, Weissman, Rounsaville, 1984) — кратковременный (12-16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.
Первая стадия терапии посвящена диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.
Вторая стадия является основной. Решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Психотерапевт активно руководит пациентом, поддерживает в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, если начинают мешать терапии.
Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт должен способствовать процессу переживания траура и убедить пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта необходимо установить характер ссор, составить план корректирующих действий и изменить ожидания человека в связи с конфликтом или изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.
Для гармонизации межличностных отношений с окружающими предпринимаются следующие шаги:
1) построение вместе с пациентом лучшей модели взаимодействия;
2) разработка новых стратегий решения актуальных коммуникативных проблем;
3) выработка умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении;
4) перестройка устаревших стереотипов взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих их изменившимся требованиям и новым возможностям пациента;
5) активный отказ от изживших себя схем общения в пользу более эффективных;