Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

Отмечаются изменения в кроветворной системе. Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией (гемоглобин 4—6 г/л, эритроциты 1,8 • 10^б — 2,5 10^fl в 1 мкл) вследствие снижения эритропоэтина. Роль эритропоэтина — особого глкжопротеина, образующегося в почках, в развитии анемии при ХПН была установлена после того, как было обнаружено, что уровень его в сыворотке крови понижен у больных с ХПН и анемией, а при анемии другого происхождения этот уровень остается высоким. При исследовании костного мозга у больных с анемией на почве ХПН было установлено, что гиперплазия эритропоэти-ческой

ткани отсутствует. При повышении уровня мочевины с сыворотке крови анемия становится более выраженной и не поддается терапии, а переливание крови только на короткий срок повышает уровень содержания гемоглобина и эритроцитов.

Коагулограмма крови изменена в сторону гипокоагуляции. Усиление антисвертывающей системы объясняют ингибирующим влиянием мочевины и других азотистых шлаков на процессы дезактивации гепарина и накоплением в крови активаторов фибри-нолиза.

За счет всасывания кислых метаболитов, потерь бикарбоната натрия и задержки ионов водорода снижается уровень щелочного резерва. У 85 % больных отмечается метаболический ацидоз, который на поздних стадиях имеет и клиническое выражение — дыхание Куссмауля. Выраженный метаболический ацидоз развивается, когда клубочковая фильтрация падает ниже 20 мл/мин.

Диагноз ХПН подтверждают результаты лабораторного, инструментального и рентгено-радиоизотопного исследований. Биохимические исследования крови позволяют выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек и электролитных нарушений, определить кислотно-основное состояние. Обзорная рентгенография мочевых путей может выявить уменьшенные размеры почек, ретроперитонеальный отек, томография уточняет контуры почек. Размеры и положение почек могут быть определены компьютерной томографией и ультразвуковым сканированием почек. У больных с ХПН неясного генеза эти исследования могут дать ценную информацию, поскольку позволяют выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, кисту, абсцесс, туберкулезную каверну, нефролитиаз). Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терминальной стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выделения рентгеноконтрасгного вещества пораженными почками.

Радиоизотопные методы исследования заняли важное место, особенно в раннем распознавании ХПН. При ХПН кривые выгля-

дят плоскими и вытянутыми. При односторонних почечных заболеваниях они позволяют не только оценить функциональное состояние органа, но и выявить начальные нарушения функции контралатеральной, клинически здоровой почки, что имеет чрезвычайно важное значение для раннего распознавания ХПН.

Руководствуясь описанным выше планом обследования, можно поставить диагноз заболевания, выявить стадию ХПН и период клинического течения, осложнения заболевания и определить вид лечебных мероприятий.

Лечение. При ХПН лечение больных одновременно является и патогенетическим, и симптоматическим и охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления токсических продуктов обмена. Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация.

Диету и дезинтоксикационную терапию следует отнести к консервативному лечению. Это базисные методы лечения ХПН и профилактики

терминальной ХПН.

Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения. Из диетических мероприятий при умеренной гиперазотемии рекомендуется: I) малобелковая пища (60—40—20 г белка в сутки); 2) обеспечение как энергетической емкости пищи за счет жиров (сливочное масло до 100 г в сутки, свиное сало) и углеводов (картофель в виде пюре), так и витаминами и микроэлементами; 3) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение при ги-пернатрийемии и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии гипертонии; 4) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом.

При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразно обильное введение жидкости, а для алкализации плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5 % раствор натрия гидрокарбоната (до 500 мл), 5—20 % раствор глюкозы (300— 500 мл), при упорной рвоте — 3 % раствор натрия хлорида (до 200—300 мл). При отеках, обусловленных снижением онко-тического давления плазмы, применяют 20 % раствор глюкозы — декстрина с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При гипокальциемии применяют кальция глюконат (10 % раствор до 50 мл в сутки внутримышечно).

С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, назначают анаболические гормоны из расчета 100 мг в сутки: 5 % раствор тестостерона пропионата, метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день, метиландростендиол в таблетках по 0,025 г 4 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневни(й курс. Снижение катаболизма проявляется уменьшением гиперазотемии

477

либо прекращением ее нарастания. Из новых средств борьбы с гиперазотемией в последние годы широкое распространение получил препарат из стеблей и листьев бобового растения Lespedeza capitata леспенефрил (Франция), который применяется по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительное время применять трентал, троксавазин, компламин, куран-тил.

Для стимуляции диуреза назначают 10—20 % раствор глюкозы с инсулином и маннитом по 500 мл внутривенно капельно. Возможно также применение диуретиков из группы фуросемида. Дозировка последних варьирует в пределах 100—200 мг в зависимости от степени индивидуальной чувствительности.

При активизации нефротоксического синдрома показано длительное применение кортикостероидов.

При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2 % раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков, смягчению явлений гастрита, прекращению тошноты и рвоты. Эту процедуру проводят натощак, перед едой 1 раз в день. Методы консервативного лечения ХПН с успехом применяют у больных с умеренными проявлениями уремической интоксикации при отчетливо сохраненной водо-выделительной функции почек и гиперазотемии', не превышающей 22 моль/л мочевины.

В поздних стадиях ХПН консервативная терапия, как правило, малоэффективна, в связи с чем возникает необходимость в применении очищения крови методами диализа¹.