Учебник по урологии

Лопаткин Н. А.

При возникновении в почечном сосудистом русле артериове-нозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение вари-

457

козно расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.

Патогенез.

В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гро-здьевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития колла-тералей, крайне редки и относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикоза вен гроздьевидного сплетения и изменениями спермы.

Симптоматика и клиническое течение. При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи; 1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке; 2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении; 5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и в клиностазе.

Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле— изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевид-ное сплетение тотчас же наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.

Диагноз. Лабораторные методы диагностики включают: анализ мочи по Нечипоренко—де Альмейде, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики), сколько

458

для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является

крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.

Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает при изменении положения тела (рис. 169).

При ортостатическом стенозе почечной вены (артериальный аортомезентеральный «пинцет») на снимке в положении больного стоя в прикавальном отделе почечной вены отмечается дефект изображения, яичковая вена наполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении (низкий рефлюкс — рис. 170), в положении лежа прикавальный отдел вены хорошо контрастирую

Рис. 169. Стойкий органический стеноз почечной и варикоцеле. Почечная венограмма.

>ены у больного с гематурией

Рис. 171. Ортостатическое вариконеле. Снимок того же больного в положении лежа {янчконая пена видна только в ее верхнем отделе). Рефлюкса нет. Почечная венограмма.

Рис. 170. Ортостатическое варикоцеле. Ортостатическос стопозирование почечной вены в артериальном аортомеэен-териальном «пинцете*. Дефект наполнения почечной вены и приканальном отделе, низкий венозный почечно-яич-никовый рефлюкс (ток крови извращен — из почечной вены в яичковую). Почечная венограмма.

ется (рис. 171), яичковая вена или не видна, или заполняется лишь на протяжении верхней трети (короткий рефлкжс).

Яичковую вену исследуют по всей ее длине, снимок выполняют в ортостазе. Выясняют анатомический тип яичковой вены, количество венозных стволов (одиночный, удвоенный или даже утроенный ствол), тип слияния стволов (низкое или высокое слияние между собой, изолированный ход каждого ствола до впадения в почечную вену), характер связи с соседними венами, вены мочеточника, забрюшинной клетчатки, почечной капсулы, нижняя полая вена и др. Полученные сведения определяют действия хирурга в ходе оперативного вмешательства, облегчают поиски дополнительных венозных стволов.

Венозное давление измеряют в орто- и клиностазе в почечной и нижней полой венах.

Лечение. Показаниями к рентгенэндоваскулярной окклюзии яичковой вены являются: наличие рассыпных вариантов строения яичковой вены, анастомозирующих между собой; извитой ход и характер коллатерализации, неблагоприятный для общепринятого лигирования яичковой вены, и, наконец, все случаи рецидивирова-ния почечно-яичкового рефлюкса, подтвержденного селективной почечной венографией.

У детей при выполнении склеротерапии необходимо учитывать малый диаметр .сосудистой системы, который иногда может явиться причиной перфорации стенки сосуда.