Учебник по урологии
Шрифт:
Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, в отдельных случаях до 2—3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующего воспалительного процесса, который может осложнить течение заболевания, а также состояния свертывающей системы крови.
Профузная гематурия
При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсул яркая гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, микро- или макрогематурии.
При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены. Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли, последние обусловлены окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления (некоторое его снижение) и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.
При субкапсулярных разрывах почки удовлетворительное общее состояние больного может быть весьма обманчивым, В любое время может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует операции. Наиболее часто разрыв субкапсуляриой гематомы происходит на 12—15-Й день спокойного клинического течения, клинически это проявляется болями в поясничной области, формированием забрюшииной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса больного.
Симптомами глубоких повреждений паренхимы ночки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присутствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре.
При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки отсутствует.
Вне зависимости от степени повреждения почки у детей младшей возрастной группы клинические симптомы характеризуются
Среди повреждений почки можно выделить ятрогеппую травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций. Признаками повреждения почки при паранефральной блокаде или биопсии почки являются нарастающая паранефральная гематома, припухлость поясничной области, гематурия. Эти же симптомы повреждения почки характерны при многократных поисковых пункциях при проведении чрескожной пункционной неф-ростомии.
При повреждении почки в результате катетеризации лоханки отмечается примесь крови в моче различной степени. При этом по мочеточниковому катетеру выделяется кровь или он не функционирует.
При разрыве вследствие переполнения чашечно-лоханочной системы рантгеноконтрастным веществом уже во время исследования возникают боли (ятрогенная почечная колика), а спустя несколько часов развивается потрясающий озноб, повышение температуры тела, макро- и микрогематурия, что клинически свидетельствует о разрыве форниксов и развитии острого пиелонефрита. Следует учитывать тот факт, что проникновение мочи и контрастного раствора в паренхиму почки из лоханки характеризуется внезапным началом и прекращением почечной колики.
Диагноз. Факт повреждения почки устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Для определения степени повреждения почки необходимо специальное урологическое обследование. При подозрении на повреждение
139
почки необходимо максимально быстро применить комплекс диагностических мероприятий для определения: 1) общего состояния больного и необходимости проведения противошоковых мероприятий; 2) наличия у пострадавшего второй, неповрежденной почки и ее функционального состояния; 3) характера и вида повреждения почки, в частности повреждения чашечно-лоханочной системы.
Цистоскопия и хромоцистоскопия иногда позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи из почек по выделению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индипжармина. Кроме этого, при хромоцис-тоскогши определяют наличие контралатералыюй почки, что необходимо знать в случае необходимости удаления поврежденной почки.
Основным методом диагностики повреждении почки и установления степени ее повреждения является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Необходимо обратить внимание на состояние скелета, поперечных отростков позвонков, тела позвонков, ребра, поскольку при повреждении почки нередко имеет место перелом указанных костей. Забрюшин-ная гематома на обзорном снимке выявляется отсутствием тени края поясничной мышцы или ее нечеткостью. Травма почки, как правило, осложняется скоплением в кишечнике газов (метеоризм). Это проявляется большим количеством теней газов в кишечнике, причем больше на стороне травмы. Искривление позвоночника в сторону травмы в известной степени способствует правильной oi i,e нке ло кал и за ци и повре ж ден и я.