Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии

Куомо Маргарет

Даже самые широко используемые тесты могут пропустить наличие у человека рака. Или, напротив, ошибочно выявить что-то подозрительное, что может привести вас к продолжению диагностических исследований – часто высокоинвазивных. Случается, что обнаруженные клеточные изменения, которые сами по себе не угрожают привести к раку, подвергаются агрессивному лечению, будто подтвержденная злокачественная опухоль. Подход в стиле «лучше перестраховаться, чем потом жалеть» имеет оборотную сторону, о которой редко говорят: он может обернуться очень реальными последствиями для здоровья, психики, финансов.

Степень неопределенности в отношении скрининга такова, что рекомендации,

данные в одном известном лечебном учреждении, могут значительно отличаться от рекомендаций, полученных от другого известного медицинского учреждения. Пациенты и их лечащие врачи находятся в понятном замешательстве – кто, когда и зачем должен обследоваться.

* * *

Пока мы окончательно не запутались в этой неопределенности, я еще раз подчеркну важность выявления рака на ранних стадиях, до того, как злокачественные клетки разрастутся и распространятся.

Поиск маркеров, которые вовремя предупредят нас о реальной опасности, должен стать одним из наших исследовательских приоритетов. Когда речь идет о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и диабете, мы четко знаем некоторые симптомы, которые предшествуют полному развитию болезни. В этом случае, обнаружив риск заболевания, мы можем назначить соответствующее лечение. Ничего подобного в случае онкологического заболевания сделать нельзя.

«Все хорошо, хорошо, хорошо, а потом – бум, и вы получили его. Этим вы можете просто убить совершенно здорового человека 20– или 50-летнего возраста, – говорит Эрик Динг, основатель «Компании за предотвращение рака», которая поддерживает партнерские отношения с Бостонской больницей для женщин и продвигает современные исследования в области профилактики рака. – Я не знаю, сможем ли мы предотвратить рак в 80-летнем возрасте. Повышая продолжительность жизни, мы повышаем вероятность возникновения рака. Но мы хотим предотвратить его появление у 50– и 60-летних».

В 1950 году, до того как тесты стали обычной процедурой, Центры профилактики и контроля за болезнями сообщали о 10 смертях на 100 000 среди белых женщин и о 18 смертях на 100 000 небелых от рака шейки матки. К 2007 году смертность упала до 2,7 на 100 000 в обеих категориях.

Скрининг для раков толстой и прямой кишок дал такой же ощутимый результат. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (СDC), с 2003 по 2007 год благодаря осмотрам было предотвращено около 66 000 случаев заболевания и спасено 32 000 жизней, по сравнению с данными 2002 года.

Несмотря на некоторые разногласия в том, как часто надо проходить ПАП-тесты и колоноскопии, никто не сомневается, что эти обследования необходимы.

Маммография при подозрении на рак груди и анализ на простатический специфический антиген (ПСА) при подозрении на рак предстательной железы вызывают гораздо больше споров. Эти обследования нельзя отвергнуть за неимением ничего лучшего. Но данные, полученные при помощи этих исследований, далеко не так однозначны, как в случае с ПАП-тестами и колоноскопией, и первые восторги в отношении ПСА и маммографии улеглись.

Лично я полагаю, что самые лучшие скрининговые исследования, которые у нас есть, – это обследования на наличие рака толстой кишки, шейки матки и молочной железы. Их преимущества далеко превосходят их недостатки. Не все с этим согласны, но все «за» и все «против» этих тестов, особенно вопросы оценки их результатов, которая зависит от врача, должны обговариваться между пациентом и врачом в разговорах с глазу на глаз.

Некоторые пациенты, опасающиеся, что у них останется пропущенным диагноз онкологического заболевания,

соглашаются на любой возможный тест и не боятся подвергнуть себя необязательному лечению. Другие же, напротив, обеспокоены вероятным ложноположительным результатом теста, что может привести, в свою очередь, к необязательным, тяжелым и вредным для здоровья диагностическим процедурам. Такие люди стараются избегать обследований, насколько это возможно. Обе эти позиции понятны, но если бы научные данные были более надежны, то каждый из нас полагался бы в этом вопросе на них, а не на личные предубеждения или общественное мнение.

...

Мы вправе ожидать от наших научных центров, что они возьмут на себя обязательство упорядочить фактический материал. Необходимо четко определить, какие исследования достоверны, а какие сомнительны, и найти более качественные методики обследования. NCI должен взять на себя обязательство по проведению такой работы, особенно в отношении раков молочной железы, предстательной железы и легкого, смертность от которых огромна, а скрининг-тесты далеки от оптимальных.

Мало тестов, но много вопросов

Причин, по которым у нас недостаточно достоверных скрининг-тестов, множество. Это и дефицит знаний о биологической природе той или иной опухоли, и ее труднодоступность, что затрудняет обнаружение. Иногда раковая опухоль так крошечна, что не позволяет себя обнаружить, а интервалы между обследованиями так длительны, что эта опухоль успевает развиться и прорасти в соседние органы.

Критерии хорошего скрининг-теста очень просты. Эффективность, т. е. простота проведения теста, его малоинвазивность, доступная цена, возможность обследования больших слоев здоровой части населения. И конечно, результаты этих тестов должны намного перевешивать их любые потенциальные недостатки. Следует добавить, что тест должен быть легким для врачебной оценки и точным в определении наличия болезни. Также мы должны подобрать оптимальную частоту проведения обследований, обеспечивая тем самым лучшие результаты ранней диагностики.

Самые полезные тесты имеют хороший баланс между определением специфичности заболевания и высокой диагностической чувствительностью к данному заболеванию. Под чувствительностью теста подразумевается точность в обнаружении конкретного вида опухоли. Если чувствительность теста недостаточна, мы будем пропускать наличие большого количества опухолей. Это называется ложноотрицательными результатами – тест показывает отсутствие опухоли, когда на самом деле она уже имеется.

Специфичность теста – это то, насколько точно тест не дает положительных результатов у тех, у кого раковой опухоли нет. Другими словами, он не должен давать слишком много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, ведут к бессмысленным дальнейшим, более инвазивным и часто опасным методам обследования людей, которые заведомо здоровы.

Идеал для скрининг-теста – это 100% чувствительности и 100% специфичности. Но в онкологии это недостижимо. Обычно врачи вынуждены работать лишь с достаточно хорошо сбалансированными тестами. Если наша первоочередная задача – не пропустить диагноз рака, то мы должны быть заинтересованы в наиболее (насколько это возможно) чувствительном тесте. Но в таком случае мы должны будем помнить, что ложноположительные результаты будут неизбежны.

Если мы более всего заботимся не подвергать здоровых людей следующим тяжелым диагностическим исследованиям, то мы должны выбрать тест менее специфичный.