Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии

Куомо Маргарет

Вот математический расчет, предоставленный нашему вниманию в статье «Точка зрения» из журнала Journal of the American Medical Association, который поможет нам пояснить, почему скрининг-тесты дают ошибочные результаты . Допустим, у нас есть тест с 90% точностью и с 96% чувствительностью (авторы взяли эти цифры потому, что таких точных и специфичных тестов на данный момент не существует). Этот тест используется для выявления рака, который поражает 0,6% населения. В итоге мы получим 40 ложноположительных результатов и выявим 6 человек, которые и подходят под статистику 0,6% заболеваемости (авторы не отметили, сколько это гипотетическое обследование даст ложноотрицательных результатов).

Ложноположительные

результаты свидетельствуют о том, что мы получаем данные, которые нельзя трактовать безоговорочно. Возможно, маркеры, которые мы используем (белки или ферменты крови), иногда определяют рак, иногда нет. Так как мы не можем четко трактовать результаты, опасения пропустить болезнь все же склоняют нас к дальнейшим действиям. Но в реальной жизни мы не можем действовать соответствующим образом, потому что единственный скрининг-тест может запустить целую серию потенциально ненужных медицинских исследований и вмешательств.

Еще более удивителен тот факт, что те 6 человек, у которых в нашем гипотетическом примере был обнаружен рак, могут не получить выгод от начатого лечения. Некоторые злокачественные изменения в клетках никогда не развиваются в рак, а другие изменения настолько злокачественны, что раннее их обнаружение не повлияет на прогноз лечения. Вот почему ценность этих тестов может быть преувеличена: мы не сможем спасти так много жизней, как нам хотелось бы.

Профессор медицины Дартмутского института здравоохранения и клинической практики Х. Гилберт Уэлш, который занимался проблемами скрининг-тестов, говорит: «Большинству больных, у которых рак выявлен на ранних стадиях, мы все равно не сможем помочь. Таким людям говорят: «Вы больны раком» намного раньше, чем об этом можно сказать человеку на самом деле. И, что хуже всего, они подвергнутся лечению от заболевания, которое никогда бы не проявило себя за всю их жизнь».

Директор подразделения профилактики раковых заболеваний при NCI, доктор Барнетт Крамер, соглашается с этими словами: «Я пришел к заключению, что гипердиагностика – частое явление» и «любой скрининг-тест может выявить опухоль, которая не требует лечения».

Хотя пациенты, у которых при скрининг-тестах выявлено подозрение на рак, считают, что им сильно повезло. Это явление называется «парадокс популярности»: скрининг обнаруживает больше рака, после этого большее количество людей считаются излечившимися от рака, и каждый уверен, что скрининг спас их жизни. Так рождается миф о важности этих тестов, хотя эта важность очевидно завышена.

Кроме возможности получения дезориентирующей информации о болезни, скрининг-тесты также могут принести непосредственный вред. Маммография, например, подвергает женщину небольшим дозам радиации, что при регулярном повторении само по себе может повысить шансы на возникновение рака. Редко, но случается, что при колоноскопии происходит перфорация толстой кишки. Риск этот невысок, но мы не можем его игнорировать.

В добавление ко всему, наблюдение в отдаленном периоде, которое потребуется после подозрения на рак, с дополнительными исследованиями, часто тяжелыми, может навредить пациенту, не говоря уже о постоянном стрессе. Приведем пример: если на рентгенограмме или на компьютерной томограмме легких обнаружено подозрение на какую-либо патологию, а это случается у курильщиков в 20–60% случаев, потребуется биопсия легочной ткани. Чтобы выполнить это исследование, больному необходимо провести бронхоскопию, при которой тубус аппарата вводится в легкие через трахею, а при заборе кусочка ткани через бронхоскоп вводится и игла. Сама процедура может вызвать частичное спадение (коллапс) легкого, кровотечение, внесение инфекции, выраженный болевой синдром, хотя это случается нечасто. Когда же требуется забрать бо́льшее количество тканей для исследования, приходится проводить операцию на грудной клетке.

* * *

Именно по этим причинам руководства по скринингу могут сильно различаться от одного лечебного учреждения к другому.

Информационный национальный центр при Федеральном агентстве по исследованиям и контролю за качеством в сфере здравоохранения опубликовал и выставил на сайте более 180 различных руководств по выявлению рака. Конечно, такое централизованное веб-хранилище делает эту информацию доступной, но многие руководства, собранные там, противоречат друг другу.

Отис Броли и его коллеги из Американского общества противодействия раку (АСS) пишут в журнале Journal of the American Medical Association: «Многие руководства по скринингу отличаются, даже когда основаны на одной и той же базе полученных данных. Эти различия могут поставить под сомнение как сами рекомендации, так и компетентность организаций, их выпускающих».

Это еще одно свидетельство неопределенности в этой области медицинской деятельности. Если бы в этом вопросе существовала ясность, мнения специалистов не расходились бы так кардинально.

Дебаты по поводу ПСА

Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.

Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.

Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.

После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.

ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.

Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в New York Times: « Тестирование на ПСА ни в коем случае не должно применяться для всеобщего скрининга мужчин старше 50 лет… Я никогда не мечтал, что мое открытие приведет к такой катастрофе здравоохранения, объяснение которой я нахожу только в получении от этого прибыли». Вместо этого нам необходима, по словам доктора Крамера, «возможность разделения онкологических заболеваний на те, которые действительно требуют лечения, и те, которые лечения не требуют. Мы должны четко определять гипердиагностику на молекулярном уровне, чтобы избежать ее».