Женская неврология
Шрифт:
В течение всей беременности (до 39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обеспечивает правильное течение беременности. Возбуждение коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому времени возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга. Во время беременности, особенно вначале, повышается тонус блуждающего нерва, в связи с чем нередко наблюдаются изменения вкуса и обоняния, тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, склонность к голово-кружениям, что является косвенными признаками беременности.
Значительные изменения происходят в эндокринной системе. В первые недели беременности ведущую роль в процессах имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки играет прогестерон гормон желтого тела яичника. С момента образования трофобласта в нем начинается секреция хорионического гонадотропина. Под влиянием этого гормона желтое тело яичника увеличивается
После имплантации плодного яйца происходит интенсивное развитие трофои эмбриобласта, формирование оболочек зародыша амниона, хориона и децидуальной оболочки. Амнион (водная оболочка) выстилает полость, содержащую амниотическую жидкость (околоплодные воды), хорион (ворсинчатая оболочка) прилежит к амниону снаружи и окружена децидуальной оболочкой. Амнион и хорион образуются из элементов зародыша, децидуальная оболочка представляет собой измененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку называют также отпадающей, т. к. после рождения плода она отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими плодными оболочками и плацентой. Различают три части децидуальной оболочки: 1) париетальную выстилающую полость матки, 2) капсулярную покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки, 3) базальную отделяющую плодное яйцо от стенки матки. По мере роста плодного яйца капсулярная и париетальная децидуальная оболочка утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды, формируя материнскую часть плаценты. Плодную часть плаценты образуют разросшиеся в области прикрепления плодного яйца ворсины хориона (пышный хорион). На части хориона, прилегающей к капсулярной децидуальной оболочке, ворсины атрофируются (гладкий хорион). Зрелая плацента формируется к IV месяцу беременности. Плацента соединяется с плодом пуповиной, в которой проходят две артерии и вена. По артериям пуповины венозная кровь плода оттекает к плаценте, по вене к плоду поступает обогащенная кислородом кровь из плаценты.
Протектором беременности является гормон фетоплацентарной системы эстриол. Его главная роль регуляция маточно-плацентарного кровообращения, то есть снабжение плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшем количестве в коре надпочечников беременной. Часть стриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в фетоплацентарной системе образуются другие эстрогены эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной; регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности. Нарушение функции фетоплацентарной системы вследствие заболеваний беременной, плода или плаценты приводит к нарушению внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробная смерть), невынашиванию или перенашиванию беременности.
Значительные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Она увеличивается и в конце беременности занимает всю брюшную полость. Длина небеременной матки 5,5–8,3 см, а в конце беременности 37–38 см, поперечник соответственно 4,6–6,2 и 25–26 см. Масса матки увеличивается с 50 г до 1000 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности значительно увеличивается.
В первой половине беременности плод меняет свое положение в матке. К 35-й неделе беременности он обычно располагается продольно (ось плода совпадает с длинником матки). К концу беременности длина плода достигает в среднем 48–52 см, масса 3200–3300 г.
Во время беременности возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Возможно развитие плоскостопия.
Часто отмечается пигментация в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы.
Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Прогестерон, образующийся в плаценте, способствует как росту половых органов беременной, так и росту и подготовке молочных желез к лактации, являясь основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на центральную нервную систему, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток. В плаценте секретируется также плацентарный лактоген, участвующий в подготовке молочной железы к лактации, кортикотропин, соматомаммотропин. Маммогенный эффект половых гормонов и плацентарного лактогена подготавливается увеличением уровня кортизола и инсулина. Происходит рост сосков и усиленно пигментируются околососковые кружки.
Период внутриутробного развития организма условно делят на эмбриональный, или зародышевый (первые 8 недель беременности), и фетальный, или плодный (с 9-й недели беременности до ее окончания). В эмбриональный период происходит закладка и дифференцировка тканей, в фетальный рост плода, развитие его органов и функциональных систем.
Следует заметить, что даже при самой желанной беременности в организме беременной возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммунодепрессии в организме беременной. При физиологически протекающей беременности отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. Важная роль в развитии трансплантационного иммунитета принадлежит стероидным гормонам плаценты (эстрогены, прогестерон) и коры надпочечников беременной (кортизол), обладающим иммунодепрессивными свойствами. В развитии иммунологической толерантности организма беременной играют роль также неспецифические иммуноингибирующие факторы: белки трофобласта, протеины плода, а также протеины неплацентарного происхождения.
Значительно меняется обмен веществ. Повышаются количество ферментов и активность ферментных систем. В обмене веществ преобладают процессы ассимиляции, возрастают основной обмен и потребление кислорода. Содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов. В крови появляются специфические белки беременности. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и плацентарного лактогена вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. При скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе. Увеличивается содержание в крови свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеидов, в основном атерогенных (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Повышается усвоение кальция и фосфора, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной. Железо поступает к плоду из организма беременной и откладывается в печени и селезенке плода, участвует в синтезе гемоглобина. При недостатке железа в пище развивается анемия беременных, нарушается развитие плода. Отмечается задержка в организме беременной калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других минеральных веществ, необходимых для нормального развития плода. Характерна склонность к задержке воды в организме беременной, что связано с замедлением выведения хлорида натрия. В регуляции водного обмена важную роль играют эстрогены, альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор. Во время беременности возрастает потребность в витаминах A, B, D, E, K, PP и особенно C в связи с необходимостью снабжения плода и поддержания обмена веществ женщины на физиологическом уровне. При гипои авитаминозе нарушается функция фетоплацентарной системы.
Во время беременности в 2–3 раза увеличивается размер передней доли гипофиза и изменяется его тропная функция: резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов (лютеотропина и фоллитропина), увеличивается секреция пролактина и кортикотропина, меланотропина, ответственного за пигментацию кожи беременных, незначительно снижается образование тиреотропина, увеличивается секреция гормона роста. Повышенная секреция гормона роста клинически выражается появлением акромегалоидных черт (увеличение размеров нижней челюсти, кистей рук, надбровных дуг). Эти, обычно незначительные, изменения после родов исчезают.