Ассистирование при хирургических операциях

Хай Г. А.

На выступающий или обнаженный на некотором протяжении сосуд, а также на связки, подлежащие пересечению, зажимы накладывают поперек их оси - параллельно линии пересечения или разрыва. На кровоточащий сосуд, располагающийся на уровне пересеченной ткани или даже ушедший в ее глубину (например, в подкожной жировой клетчатке), зажим накладывают вдоль по оси сосуда, захватывая его с некоторой порцией окружающих тканей (рис. 15). Для этого конец зажима с тем или иным усилием внедряют в толщу ткани. При этом надо стараться не захватывать слишком много тканей вокруг сосуда. При наложении зажима надо также иметь в виду удобство последующей перевязки зажатого сосуда. Поэтому при наложении изогнутый зажим следует ориентировать так, чтобы его конец

был обращен в сторону будущего узла либо был повернут на 90° к узлу, завязываемому оператором. В таком случае узел располагается сбоку от зажима. При этом также учитывается направление обрезанных концов нитей после формирования узла. Так, например, не следует ориентировать эти концы в сторону кожи, если сосуд расположен близко от ее поверхности. Из соображений надежности последующей перевязки тканей, чтобы они не выскальзывали из узла, формируемого под зажимом, длина перевязываемого пучка ткани вблизи конца бранши зажима должна быть немного больше, чем участка ткани, расположенного ближе к основанию бранши. Поэтому, накладывая два прямых зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать их не строго параллельно, а несколько сблизив концы. Изогнутые зажимы в таком случае располагают концами ("носиками") друг к другу. Если изогнутый зажим накладывают на выступающий из подлежащей ткани сосуд, то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу. За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если же зажимы наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно должно быть строго дозировано. Ни в коем случае не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича, наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие инструменты.

Зажимы Микулича предназначены только для прикрепления операционного белья к брюшине и использовать их для других целей, как правило, не следует. Для того чтобы предбрюшинная клетчатка была надежно изолирована от содержимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине, ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край марлевой салфетки к брюшине, растягивая их вдоль по оси разреза. Подтягивать брюшину к обкладывающему материалу нельзя. Провисание брюшины, как и складки на обкладывающем материале, препятствует изоляции предбрюшинной клетчатки, и она может инфицироваться.

Зажим Микулича можно использовать также для удержания удаляемых тканей.

Инструменты для смещения тканей разнообразны по форме и размерам.

Острые крючки предназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими можно успешно смещать и удерживать также и другие мягкие и плотные ткани, но при условии, что такой прием надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы обеспечить достаточный обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней органов. Вводить под брюшину острый крючок следует очень осторожно. Устанавливать его должен тот член бригады, который находится со стороны, противоположной приподнимаемому краю брюшной стенки. Ассистент, которому поручено удержание такого крючка, не вправе сам менять его положение, извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как при этом крючок может выскользнуть и повредить внутренние органы. Перед введением и извлечением такого крючка под него подкладывают руку, ладонью к брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.

Тупые многозубые крючки предназначены для отведения мышц, апоневрозов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут травмировать внутренние органы.

Плоские, или пластинчатые, крючки, различной формы, кривизны и размеров зеркала предназначены для отодвигания как края рассеченной брюшной стенки, так и внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако и они могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глубиной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно применить один большего размера. Не надо использовать слишком глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими. В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и мешать работе,

Не следует накладывать крючки друг на друга. Пользуясь этими инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных кишечных петель. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.. Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата либо паренхимы при

плотных связках или сращениях. Так, например, при интенсивном отведении печени с помощью печеночного зеркала может наступить надрыв паренхимы в месте прикрепления круглой связки печени. Во избежание повреждений органов под зеркало следует подкладывать распластанную марлевую салфетку. Большие неприятности могут причинить крючки Фарабефа, имеющие небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны быть всегда в зоне видимости до самого конца инструмента. Использовать их для смещения органов внутри брюшной полости не следует. Употребление любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они при увеличении усилия часто выскальзывают.

Удерживая крючок или зеркало, совершенно недопустимо делать это с помощью одного пальца, как бы "вешая на него" рукоятку крючка. Крючок надо держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости - всей кистью. О положении кисти при этом говорилось выше.

При пользовании автоматическими ранорасширителями, снабженными фиксирующими замковыми устройствами, необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки. Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал. При необходимости расширитель может быть прикреплен к операционному белью с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями Сегала ассистент должен следить за целостью шнура, на котором держится зеркало, и за тем, чтобы это зеркало случайно не ускользнуло в брюшную полость.

Ножницы Купера. Эти ножницы, изогнутые по плоскости, используются ассистентом, как правило, для отрезания концов нитей. Вогнутую плоскость ножниц обращают к себе. При отрезании множества нитей ножницы кладут ребром на линию шва и, изменяя угол наклона плоскости ножниц по отношению к плоскости подлежащей ткани, дозируют длину оставляемых нитей. Пересечение нитей производят концами ножниц, при этом их не приходится широко раскрывать. Широкое раскрытие ножниц без необходимости является ошибкой. Не следует использовать ножницы в качестве зажима для марлевого шарика и т. п. При использовании любых ножниц для пересечения тканей надо быть твердо уверенным, что под режущую браншу, расположенную под пересекаемой тканью, не попало то, что пересекать не следует. Пересечение тканей ножницами является слепой и потому опасной процедурой. Наиболее надежно пересекать ткани ножницами, введенными в заранее подготовленное отверстие, т.е. пересекать хорошо видимый тканевый "мостик".

Ножницы Купера используют также для тупого разъединения рыхлых сращений, что достигается раздвиганием браншей инструмента, введенного строго в нужный слой. Однако эта манипуляция выполняется хирургом. В некоторых случаях ассистенту может быть поручено выполнение отдельных элементов операции, обычно выполняемых хирургом: рассечение тканей ножом, наложение швов.

Скальпель. Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для проведения такого разреза лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить именно его "брюшком". Не следует, завершая разрез, приподнимая рукоятку ножа, использовать кончик скальпеля. Тем более не следует начинать разрез, втыкая этот кончик в ткани.

При разрезах, не требующих нажима, в основном при хирургической острой препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять направление разреза и прилагать минимальное дозированное усилие, послойно и неглубоко рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднамеренное повреждение подлежащих тканей и органов. Небольшое отклонение плоскости ножа от вертикали в сторону "от себя" позволяет четко видеть пересекаемые ткани и саму кромку режущего края инструмента.

Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой глубины.

Не следует рассекать ткани из глубины наружу и держать скальпель лезвием вверх. Описываемый в учебниках оперативной хирургии метод рассечения тканей по желобоватому зонду в клинической хирургии применять не следует.

Остроконечный скальпель применяется в основном для прокола с последующим рассечением полученного отверстия вслепую. В абдоминальной хирургии этот метод и этот инструмент применяются редко.