Ассистирование при хирургических операциях
Шрифт:
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы - путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Ассистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит их в стороны, стремясь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды либо тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедиться в том, что они могут быть пересечены. Отведение разъединяемых тканей ассистент осуществляет руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых
19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или раствором новокаина.
Перевязка тканей и органов. Наиболее часто перевязывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их тканями. Из органов в абдоминальной хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыря, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки, и даже кишку. Техника наложения лигатуры приводилась выше. Ассистирование при лигировании зависит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения кровоостанавливающего зажима. При этом хирург подводит лигатуру под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Лигатуру подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.). Конец нити выводится иод перевязываемое образование, и, как только он покажется со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Подтягивание такой нити за ее конец, т. е. протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в тканях, проделанный инструментом позади этого образования требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. Такую нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. При узкой ране протягивание лигатуры лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание лигатуры, которая плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 20).
20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. Подведение лигатуры производится так же, как описано в первом случае. После снятия зажима лигатуру помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.
Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 21).
21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
а -приподняв рукоятку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив рукоятку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачивая зажим на себя и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшуляционной борозде; в - при затягивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированная и перевязанная культя тканей.
Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. В момент затягивания первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дотянуть первый виток. Если культя тканей большая, то после затягивания первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. В противном случае узел может развязаться.
Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).
22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
а - ассистент приподнимает конец зажима, помогая хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент затягивания узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перевязываемой ткани; в - узел затянут.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по стран гуля ционн ой борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого витка узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этой цели,-палочкой Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 23). Когда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий и качающийся конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.