Ассистирование при хирургических операциях

Хай Г. А.

Если из места вкола после извлечения шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.

Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ.

Задачи ассистента при выполнении прокола для инъекции жидкостей описаны выше. Если прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков.

Чтобы не задерживать работу и не допустить вытекания жидкости, действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга - трубка должна быть пережата перед снятием шприца и освобождена при подключенном шприце. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. При замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. Если эвакуация жидкости производится из полости, имеющей мягкие стенки (например, из желчного пузыря), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. Придавливание производится несколькими пальцами, положенными на стенку плашмя. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Люэра.

В зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.

17. помощь при пункции.

а ~ натягивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образования; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образования.

Неподвижную ткань или орган фиксировать не надо. Подвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы натягивает на иглу, одновременно распластывая и прижимая его к плотной "подложке" (рис. 17). Если при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного слоя относительно костных или иных ориентиров. Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.

При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалывается. Если надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двумя пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок для прокола.

Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.

Прокол ткани или паренхиматозного органа для изучения пунктата или пункционной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача - прижатие пункционного отверстия для останови кровотечения после извлечения иглы.

Химическая и физическая деструкция тканей. Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливание), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхности ткани. Задача ассистента при этом заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должны быть обеспечены хорошая экспозиция и неподвижность окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.

Извлечение из организма инородных тел и патологических образований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого весь путь следования удаляемого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Это особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться. При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. В противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски

его надо будет начинать сначала. При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удаляет салфетки.

18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.

При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.

Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиеся ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производится рукой, салфеткой или ложкой. Ассистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удаления путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.

Удаление жидких патологических образований производится путем их аспирации. Ассистирование при этом описано выше.

Имплантация инородных тел. К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относятся в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефектов брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.

Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, препятствуя его смещению. Ассистент отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.

При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.

Перемещение тканей и органов. Хирургическая дислокация тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их окончательной фиксации. Удерживание производится рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. Прием нетруден при отсутствии натяжения. При натяжении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. Поэтому в таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. При этом надо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.

Одним из видов дислокации органа является его пережатие или растяжение, однако эта манипуляция обычно не требует помощи ассистента.

Рассечение и разъединение тканей. Нарушение целости тканей организма является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпеля, т.е. с помощью термической деструкции тканей.

Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Впрочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.

Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:

– разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;

– осушение раны;

– участие и помощь при выполнении гемостаза;

– защита окружающих тканей от режущих инструментов.

При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечения тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетку удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.