Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат

Тимошевский Сергей

Ладьевидная ямка (scapha) на всем протяжении иннервируется только тройничным нервом и, по мнению большинства авторов (за исключением Бурдиоля), ветвями шейного сплетения. Лицевой нерв, который также частично участвует в иннервации описываемого элемента ушной раковины, в основном в нижней и центральной части ладьи кпереди от ее осевой линии, заканчиваясь на уровне проекции лучезапястного сустава (по Дуриняну), и несколько выше, приблизительно до уровня верхнего края Дарвинова бугорка (по Ножье).

Треугольная ямка (fossa triangularis) богато иннервируется всеми тремя висцеральными нервами (VII, IX, X), которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую важнейший узел ствола мозга и контролирующую систему органов блуждающего нерва. Треугольная ямка по обилию и разнообразию иннервации мало чем уступает области конхи, что

видно из получаемых результатов при воздействии на сравниваемые части аурикулы. Этот элемент ушной раковины в некотором смысле напоминает верхнюю полуконху (чашу конхи), окруженную со всех сторон хрящевыми валиками. По мнению Р. А. Дуриняна, можно предполагать, что треугольная выемка, как и чаша конхи, образовались из той же части жаберного аппарата, что слуховой проход и полость конхи, то есть из первой жаберной щели, отделившись от нее боковыми выпячиваниями и лишившись, таким образом, связи с нею. Итак, если происхождение, формирование и иннервация треугольной ямки аналогичны конхе с ее двумя полостями, то можно ожидать, что рефлекторные воздействия на висцеральные и системные реакции организма, должны быть по своей природе близки к тем, которые вызываются с области конхи, и отличаться лишь по топографии своей реализации. В отличие от конхи, которая представляет собой область рефлекторных реакций на функции органов грудной и брюшной полостей, треугольная ямка в значительной мере реализует рефлекторные реакции на терминальные функции половых и выделительных органов малого таза, регуляция которых связана не только с вегетативной нервной системой, но и соматической. В отличие от области конхи, соматическая афферентная иннервация области треугольной ямки веточками тройничного нерва объясняет то, что функции органов малого таза достаточно сильно кортикализованы и хорошо поддаются произвольному (сознательному) контролю благодаря мощным таламокортикальным связям тригеминальной системы. Как полагает Р. Дуринян, достаточно убедительно обосновывая это теоретически и экспериментально, область треугольной ямки имеет значительно меньшее отношение к проекциям поверхностной чувствительности нижних конечностей (как это утверждают многие авторы), а представляет собой главным образом зону важнейших рефлексов на гормональные и центральные нейро-гуморальные функции органов тазовой области. Эти взгляды советского нейрофизиолога, в особенности в отношении присутствия в треугольной ямке ветвей блуждающего нерва, резко критиковались большинством европейских исследователей. С точки зрения Ножье и Бурдиоля, выраженное влияние треугольной ямки на висцеральные функции органов малого таза обусловлено тем, что при возбуждении ветвей nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации f. triangularis, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле как для афферентов вагуса, так и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.

Завиток (helix). В отношении данного элемента ушной раковины мнения разных исследователей имеют наибольшие расхождения. Так, Бурдиоль считает, что зона иннервации завитка нервами шейного сплетения заканчивается несколько выше уровня нижнего края Дарвинова бугорка. Приблизительно этих же границ долгое время придерживался и П. Ножье, однако впоследствии он признал точку зрения ряда исследователей, полагавших, что ветвления шейных терминалей простираются вплоть до уровня середины треугольной ямки. По данным Р. А. Дуриняна, граница расположена несколько выше, где-то у верхнего угла треугольной ямки. Согласно Босси, иннервационные влияния шейного сплетения заканчиваются еще выше, практически у верхушки завитка. Нижележащие отделы завитка, по мнению Ножье, с которым солидаризируется и Дуринян, иннервируются тройничным, языкоглоточным и лицевым нервами, включая восходящую ветвь, а в ряде случаев и ножку завитка. Только самый корень завитка не затронут ветвлениями n.trigeminus. В то же время, по мнению Р. А. Дуриняна, в иннервации нижних отделов восходящей ветви завитка где-то до ее середины принимает участие и блуждающий нерв.

Ножка завитка (crushelicis). Иннервация этого элемента ушной раковины осуществляется исключительно висцеральными нервами, причем в отношении двух из них, блуждающего и лицевого, наблюдается полное единогласие. Что же касается языкоглоточного нерва, то, по мнению Бурдиоля, ножка завитка иннервируется им практически полностью, за исключением небольшого участка в самом конце; по данным Р. А. Дуриняна, – наполовину, причем зона ветвления n. glossopharyngeus начинается несколько ниже «Нулевой

точки» и идет вверх по направлению к завитку; по мнению Ножье, лишь на небольшой участок ножки, прилежащий к восходящей ветви, распространяется влияние этого висцерального нерва.

Как очевидно из вышеизложенного, на ушной раковине нет «чистых территорий», принадлежащих ветвлениям одного какого-либо нерва. Большая часть поверхности иннервируется одновременно несколькими нервами, особенно это касается треугольной выемки, мочки уха, козелковой и предкозелковой области, ножки завитка. В этих областях представлены терминали почти всех пяти нервов, иннервирующих ушную раковину.

Таким образом, в 1960-80-х гг. благодаря работам целого ряда блистательных ученых нейрофизиологическая наука получила неоспоримые доказательства множественности иннервации ушной раковины. На основании анализа характера аурикулярной афферентации можно сделать несколько основных и принципиальнейших выводов.

1. Вся поверхность ушной раковины, за исключением конхи, богато иннервирована соматическими афферентными волокнами шейного нервного сплетения и тройничного нерва, которые могут активировать непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной и важнейшей области мозга, начиная от четвертого шейного сегмента и кончая мезэнцефалическим отделом мозга.

2. Область конхи, а частично и треугольной ямки богато иннервирована висцеральными афферентными волокнами, образованными тремя нервами: блуждающим, лицевым и языкоглоточным, которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, непосредственно активирующую важнейший афферентный узел ствола мозга, контролирующую всю систему органов блуждающего нерва.

3. Вся поверхность ушной раковины иннервируется одновременно несколькими нервами, а в некоторых ее областях представлены терминали всех пяти нервов.

4. Афферентные волокна как соматических, так и висцеральных нервов на ушной раковине довольно глубоко проникают на территорию друг друга, в особенности это касается терминалей шейного нервного сплетения и тройничного нерва.

5. Блуждающий, лицевой и языкоглоточный нервы, будучи чисто висцеральными, имеют широкое представительство в центральных аурикулярных областях, прежде всего в верхней и нижней полуконхе, а также в прилежащих к ним поверхностях. Здесь же частично проходят ветви тройничного и шейного спинномозговых нервов, тесно связанных с симпатической системой, что рождает уникальный феномен – ушная раковина является единственным местом на поверхности тела человека, в иннервации которого принимают участие вагосимпатические структуры.

Роль стволовых, ретикулярных, гипоталамо– гипофизарных и таламо-кортикальных структур в механизмах аурикуломедицины

В предыдущем разделе было выяснено, что характер распределения аурикулярных нервов по поверхности ушной раковины оказывается доминирующим принципом в определении рефлекторных эффектов той или иной области аурикулы. Однако, рассматривая иннервацию ушной раковины, нельзя все механизмы аурикулярной медицины объяснить лишь особенностями распределения краниальных нервов по ушной поверхности. Следующим важнейшим аспектом могут быть стволовые, ретикулярные, таламические, гипоталамо-гипофизарные и корковые связи соматических и висцеральных афферентов, принимающих участие в аурикулярной иннервации.

В механизмах рефлексотерапии самым ключевым моментом является взаимодействие соматических и висцеральных афферентных сигналов на нейронах различных структур мозга. Конвергируя на одни и те же нейроны, соматовисцеральные сигналы создают интегрированный портрет информации, под влиянием которой формируется ответная реакция организма. Эти данные были подтверждены блестящими работами Р. А. Дуриняна (1965, 1972, 1980) и его сотрудников, впервые составившими подробные карты сомато-висцерального представительства структур спинного мозга, таламуса и коры больших полушарий на ушной раковине.

Спинномозговой уровень взаимодействия соматических и висцеральных афферентов

Взаимодействие соматических и висцеральных афферентов начинается уже на чувствительных нейронах задних рогов спинного мозга, на которых одновременно контактируют синапсы как соматических афферентов (от рецепторов кожи), так и висцеральных (от рецепторов внутренних органов), расположенных в пределах данного метамера. Наличие межсегментарных связей спинного мозга и коллатерали проводящих афферентных путей на уровне многих сегментов (Дуринян Р. А.) обеспечивает возможность вовлечения в рефлекторную реакцию нескольких нижележащих и особенно вышележащих сегментов спинного мозга (Cajal, 1909; Дуринян Р. А., 1980). Следовательно, уже на сегментарном уровне имеются возможности для соматического контроля висцеральной афферентации и соответствующих им рефлексов.