Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат

Тимошевский Сергей

Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (черепно-мозгового) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. Оба эти источника имеют анастомозы с чувствительными афферентными волокнами лицевого (черепно-мозгового) нерва, а нервы шейного сплетения, кроме того, еще и анастомозируют с симпатической нервной системой. При сопоставлении областей иннервации веточками шейного сплетения и тройничного нерва отчетливо видно, как терминали этих двух соматических афферентов довольно глубоко взаимно проникают на территорию друг друга (рис. 8).

Рис. 8. Границы взаимного проникновения терминалей тройничного нерва (коричневые линии) и ветвей шейного сплетения (синие

линии)

По существу, только область конхи частично лишена иннервации из этих двух источников, а вся наружная поверхность ушной раковины – нисходящая часть завитка от Дарвинова бугорка до хвоста завитка и задняя часть мочки уха иннервируются шейным сплетением без участия тройничного нерва. В свою очередь, нижняя часть треугольной ямки, нижняя ножка противозавитка, восходящая ветвь завитка и частично его ножка, а также козелок, верхняя и нижняя полуконха, межкозелковая вырезка с околокозелковой областью иннервируются только тройничным нервом, веточки шейного сплетения в названных областях отсутствуют. Дело в том, что в первые недели эмбриогенеза, когда образуются периферические нервы, очень трудно отличить волокна нервов шейного сплетения от волокон тройничного нерва. Также известно, что нервные волокна, образованные соседними нервами, при разветвлении в любой части тела никогда не образуют явных границ, а взаимно проникают, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается. Это можно отнести и к иннервации жаберного аппарата у эмбриона ветвями шейного сплетения и тройничного нерва. А впоследствии такая особенность иннервации передается и ушной раковине. О морфофункциональном единстве афферентных систем тригеминального и шейных нервов свидетельствует единство механизмов регуляции рефлекторных движений антигравитационного и эмоционального характера в виде мимики, жестов, положения головы и рук в пространстве.

Блуждающий нерв

Конха вместе с наружным слуховым проходом формируется из наружной трети первой жаберной щели, которая у эмбриона иннервирована в основном блуждающим и в меньшей степени лицевым и языкоглоточным нервами. Поэтому иннервация области конхи висцеральными афферентами этих черепно-мозговых нервов (VII, IX, X) абсолютно закономерна (Р. А. Дуринян). Эти три нерва можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую непосредственно важнейший узел ствола мозга, контролирующий систему органов блуждающего нерва. Вообще ушная раковина, и в частности конха, это единственный участок кожного покрова, в иннервации которого принимает участие блуждающий нерв, тесно связанный со всеми внутренними органами, что, в общем, является довольно удивительным.

Блуждающий нерв у самого начала при выходе из яремного отверстия черепа образует отдельную ветвь, направляющуюся к ушной раковине. Здесь же к нему присоединяется небольшая ветвь от языкоглоточного нерва, после чего они вместе следуют по поверхности яремной вены через канал в сосцевидной кости. В толще пирамиды височной кости к ним присоединяется веточка лицевого нерва, а затем ушная ветвь блуждающего нерва вместе с вышеназванными присоединившимися веточками черепно-мозговых нервов выходит из костного канала, направляясь двумя ветвями в сторону ушной раковины. Эти нервы заходят в слуховой проход и разветвляются в задней стенке, достигая его входа и области козелка, часть из них проникает на сосцевидную поверхность уха (на уровне конхи).

Основные же нервные веточки блуждающего нерва прободают толщу ушной раковины и переходят на наружную (переднюю) поверхность, иннервируя, по данным Дуриняна (рис. 9):

• верхнюю и нижнюю полуконхи;

• ножку завитка;

• внутреннюю поверхность противокозелка;

• наружную поверхность козелка, центральную его часть;

• нижнюю часть восходящей ветви завитка;

• небольшой участок на внешней поверхности противокозелка, прилежащий к его вершине;

• большую часть межкозелковой вырезки, за исключением той ее части, которая прилежит к мочке уха;

• треугольную ямку, преимущественно ее центральную часть.

Рис. 9. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Дуриняну)

Несколько иначе рассматривается распределение ветвей блуждающего нерва на наружной поверхности ушной раковины Р. Бурдиолем (рис. 10). Он полагает,

что ветви n.vagus, охватывающие ножку завитка, заканчиваются на границе, отделяющей ее от восходящей ветви. В иннервации самой же восходящей ветви завитка блуждающий нерв участия не принимает. Наряду с этим, по мнению Бурдиоля, козелок охватывается вагусным влиянием гораздо активнее. Здесь ветви вагуса распространяются вверх до восходящей ветви завитка и вниз до мочки уха. Именно этим, как полагает французский автор, обусловлены выраженные висцеральные эффекты при воздействии на предкозелковую бороздку. На всем протяжении межкозелковая вырезка иннервируется блуждающим нервом, так как зона представительства вагуса в таламусе локализуется в его заднем вентральном ядре, которое является коллектором сомато-висцеральных афферентов. Отсюда ветви вагуса частично спускаются вниз, распространяясь на мочку уха, на ее передне-верхний уголок. Все это играет чрезвычайно важную роль в понимании сомато-висцеральных эффектов аурикуломедицины. По мнению Бурдиоля, в иннервации наружной поверхности противокозелка блуждающий нерв участия не принимает. Также он отрицательно высказывался и в отношении иннервации вагусом треугольной ямки, считая, что рефлекторные реакции связаны с ветвлением здесь тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов.

Рис. 10. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Bourdiol)

Данные П. Ножье (рис. 11) в отношении распределения ветвей блуждающего нерва на ушной раковине во многом совпадают с представлениями Бурдиоля, за исключением козелка и верхнего угла мочки уха, в иннервации которых, как считает лионский исследователь, n. vagus никакого участия не принимает.

Рис. 11. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Nogier)

Активное влияние точек предкозелковой бороздки на функции висцеральных органов, с точки зрения Ножье, обусловлено тем, чтопри возбуждении афферентов nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации козелка, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле не только для афферентов вагуса, но и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.

Таким образом, область конхи, наружный слуховой проход, внутреннюю поверхность противокозелка, межкозелковую вырезку и частично треугольную ямку иннервируют висцеральные афференты блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов.

Ветви блуждающего нерва анастомозируют в коже ушной раковины с ветвями тройничного нерва и шейных спинно-мозговых нервов, тесно связанных с шейным симпатическим отделом нервной системы. Этими особенностями можно объяснить появление точек и зон гипералгезии в участках кожи ушной раковины, связанных с внутренними органами или частями тела. Именно здесь лежит разгадка наличия висцеральных зон в глубокой части ушной раковины, где происходит вагосимпатическая иннервация.

Распределение терминалей блуждающего нерва по поверхности ушной раковины в настоящее время считается наиболее изученным. Впервые аурикулярную ветвь n. vagus описал Воробьев, однако, подробнейший анализ ее хода осуществлен французским нейрофизиологом Ж. Босси (1959), одним из наиболее последовательных аналитиков и интерпретаторов теории Ножье. Долгое время Босси считал, что блуждающий нерв является единственным из висцеральных нервов, иннервирующим ушную раковину.

Чрезвычайно важным является то обстоятельство, что, как это впервые показал в своих исследованиях П. Ножье, а впоследствии признали практически все ведущие аурикулотерапевты Европы – Р. Бурдиоль, Ж. Босси, Ф. Бар (1992) и другие, территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка. Он отделяет область собственно конхи от поверхности противозавитка, где начинаются проекции паравертебрального симпатического нервного ствола, что позволяет с большой степенью уверенности контролировать проекции висцеральных органов на ушные раковины и является крайне важным при проведении дифференциальной диагностики патологии внутренних органов и вертеброгенных заболеваний.