Боль в спине [Вопросы и ответы]

Салманс Сандра

Вопрос: Кто должен проводить операции?

Ответ: Австралийское исследование показало, что количество успешно проведенных операций у хирургов-ортопедов и нейрохирургов примерно совпадает. Однако О. Уайт, ведущий хирург-ортопед из Гарвардской медицинской школы, считает, что операции на позвонках и дисках все-таки лучше проводят хирурги-ортопеды; зато нейрохирурги более искушены в операциях на нервной системе, которые мы опишем в конце главы.

Операции на дисках

Вопрос: Что называется дискэктомией?

Ответ: «Эктомия» по-гречески означает «вырезание». Следовательно, речь идет о полном или частичном удалении межпозвонкового диска. Существует несколько видов операций,

целью которых является декомпрессия, т. е. удаление той части диска, которая давит на нервы. В течение последних 50 лет преобладающим подходом была дискэктомия в сочетании с ламинэктомией, от греческого «ламина» — «пластина». Имеется в виду пластинка, образованная смыкающимися дугами позвонков на задней поверхности позвоночника. Она не только защищает спинной мозг, но и затрудняет доступ к межпозвонковым дискам, отчего и приходилось вырезать кусочки дуг для того, чтобы иметь возможность оперировать диски. Однако в последние годы операция все чаще проводится более щадящими способами, называемыми «микродискэктомия» и «чрескожная дискэктомия». О них речь впереди. Несмотря на то что существует еще и шейная дискэктомия, мы остановимся преимущественно на дискэктомии поясничного отдела: чаще всего проводятся операции на дисках, разделяющих 4-й и 5-й поясничные позвонки либо 5-й поясничный позвонок с 1-м крестцовым.

Вопрос: Давайте разберем все по порядку. Расскажите подробно о первом, традиционном варианте операции.

Ответ: Хирург, используя рентген для определения поврежденного диска, делает в спине двухдюймовый надрез (т. е. примерно 5 см в длину) или больший, если поврежден не один диск, а два или три. Он вскрывает костную «пластинку» на том участке, где будет производить дальнейшую операцию. Разрезается также связка, соединяющая два позвонка. Теперь открыт доступ в позвоночный канал, в котором на уровне нижних поясничных позвонков уже нет спинного мозга (он заканчивается чуть выше), а есть лишь пучок нервов под названием «кауда эквина», или «конский хвост». Аккуратно отодвигая этот «хвост» в сторону, врач полностью открывает для обозрения диск. Дальнейшие действия хирурга обусловлены состоянием диска. Если он видит, что ядро диска оторвано и вышло в позвоночный канал, он просто удаляет его. Если грыжа диска находится в первой или второй стадии развития(см. главу 2), — хирург удаляет ту часть диска, которая поражена грыжей, с некоторым «запасом», чтобы в будущем не возникло новых проблем с тем же самым диском.

Вопрос: Какую часть диска можно удалить?

Ответ: Большинство хирургов удаляет лишь ту часть диска, которая выступает за нормальные пределы, т. е. грыжу как таковую, плюс еще немного. «Обычно это означает удаление всей выступающей части диска и до 20 % соседствующих с ней тканей», — пишет Уайт в «Вашей больной спине». Задача хирурга — соблюсти равновесие: с одной стороны, оставить достаточную часть диска, которая сможет играть роль амортизатора между позвонками, с другой же — быть уверенным в том, что удалено достаточно много и грыжа не возникнет вновь.

Вопрос: Если большая часть диска или весь диск удален, не будут ли позвонки тереться друг о друга?

Ответ: Нет, но, возможно, позвоночник потеряет устойчивость, и тогда окажется необходимым соединить позвонки вместе. О том, как это делается, мы поговорим позже.

Вопрос: Можно ли удаленный диск заменить протезом?

Ответ: На протяжении многих лет было сделано множество попыток решить проблему замены отсутствующего диска, но здесь возникает новая проблема: как подобрать такой материал, который был бы упругим и плотным и не изнашивался в течение 40–50 лет. Группа специалистов из Медицинской школы Джона Хопкинса во главе с хирургом-ортопедом Джоном Костуиком разработала протез диска, сделанный из сплава титана, кобальта и хрома, однако пока она ждет заключения из Администрации питания и медикаментов, чтобы начать испытывать свое изобретение на людях.

Вопрос: Достаточно ли успешно проводится дискэктомия?

Ответ:

Отчасти это зависит от мастерства хирурга, как вы, наверное, понимаете, а отчасти от некоторых других факторов, например от степени пораженности диска. Как это ни парадоксально, но, согласно О. Уайту, операция может избавить вас от явлений ишиаса в 100 % случаев, если наружное кольцо диска полностью разорвано, то есть налицо 3-я стадия развития грыжевого процесса; если грыжа находится во второй стадии, число успешных операций снижается до 80 %, а если в первой, то до 60 %. Как видите, при сильно пораженных дисках операция более оправдана. Как бы то ни было, несмотря на такой, казалось бы, достаточно высокий процент удачных операций, некоторые исследователи утверждают, что дискэктомия не менее эффективна, чем нехирургическое лечение. «Используете вы оперативное лечение или не используете его, 80 % пациентов, страдающих ишиасом, так или иначе исцеляются от него». Обследование больных грыжей диска, проведенное шведскими врачами, показало, что, несмотря на то что пациенты, прошедшие через оперативное вмешательство, возвращались к работе быстрее, чем лечившиеся иными способами, по прошествии шести месяцев уже почти не было никакой разницы между теми, кто перенес дискэктомию, и теми, кто применял обычное лечение с использованием корсета. (Правда, сами пациенты, прошедшие через операцию, говорили о хирургии как о более эффективном методе лечения.) Другие исследования, проведенные в Норвегии, показали, что пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, последующие 2–5 лет чувствовали себя значительно лучше, но через 10 лет они уже не имели преимущества перед теми, кто применял консервативное лечение.

Вопрос: Вы упоминали о микродискэктомии. Что это такое?

Ответ: Суть этой процедуры примерно та же, что и той, о которой мы только что говорили, однако она проводится с использованием операционного микроскопа, что значительно расширяет поле зрения хирурга. Это позволяет не только сделать гораздо меньший надрез, но и удалить меньшее количество мышечной ткани спины, чтобы добраться до спинного канала. В результате и послеоперационный период протекает намного легче, не требуя длительного пребывания больного в стационаре.

Вопрос: Это как будто бы намного лучше, чем традиционная дискэктомия. Почему же этот новый метод не используют постоянно?

Ответ: Потому что он тоже имеет свои недостатки. Хотя метод достаточно удобен для удаления оторвавшихся фрагментов диска, действия хирурга слишком ограничены, и ему трудно удалить также и соседствующие с грыжей еще не пораженные ткани. Так что эта операция представляется неоднозначной. Р. Фрейзер уверяет, что в руках опытного хирурга «преимущества подобной операции, бесспорно, перевешивают ее недостатки». С другой стороны, О. Уайт предлагает оставить этот вопрос открытым.

Вопрос: Что такое чрескожная дискэктомия?

Ответ: Это процедура, во время которой части пораженного диска удаляются путем высасывания. Хирург делает крошечный разрез в коже (меньше сантиметра в диаметре) и, под контролем рентгеновского аппарата, подводит специальный полый зонд к пораженному диску. Вторым инструментом, введенным сквозь тот же зонд, он отрезает и отсасывает мельчайшие частицы диска. Вначале эту операцию проводили вручную. Теперь хирурги осуществляют автоматизированную чрескожную дискэктомию, во время которой зонд, управляемый ножной педалью, автоматически вырезает и отсасывает пораженную ткань.

Вопрос: Как при этом проходит восстановительный период?

Ответ: Операция длится 45 минут и производится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Через неделю пациент может уже вернуться к нормальному образу жизни. Это разительно отличается от «открытой» дискэктомии, которая требует общей анестезии (наркоза), по меньшей мере, трех или четырех дней в больнице и шестинедельного восстановительного периода.

Вопрос: Если мне потребуется операция на диске, мне кажется наиболее приемлемым вариантом чрескожная дискэктомия. Могу ли я на это рассчитывать?