Болезни органов дыхания. Учебное пособие
Шрифт:
– затрудненный и удлиненный выдох по сравнению с фазой вдоха;
– меняющийся характер одышки («день на день не приходится») в зависимости от времени суток, погоды;
– малопродуктивный, затяжной, коклюшеподобный кашель;
– жесткое дыхание с удлиненным выдохом и наличие «свистящих» сухих хрипов;
– набухание шейных вен во время выдоха и спадение на вдохе;
– дыхание сквозь сомкнутые губы («розовые пыхтельщики»);
– участие дополнительных мышц в акте дыхания;
– вынужденное положение ортопноэ.
Классификация типов обострений
Тип I. Наличие всех 3 симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.
Тип II. Наличие 2 симптомов из 3: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты.
Тип III. Наличие 1 симптома из 3 (нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты) + как минимум 1 признак из следующих: инфекция верхних дыхательных путей (боль в горле, выделения из носа) в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание частоты свистящих хрипов, усиление кашля, или повышение числа дыхательных движений или сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием.
Осложнения при хронических бронхитах
1. Кровохарканье – обычно эпизодическое, в виде кровяных прожилок в мокроте, отмечается у 10–15 % больных хроническим бронхитом.
2. Эмфизема легких.
3. Дыхательная недостаточность (с указанием степени).
4. Хроническое легочное сердце (компенсированное или декомпенсированное).
Примеры формулировки диагноза
1. Хронический неосложненный бронхит вне обострения. ДН-0.
2. Хронический неосложненный бронхит, обострение с преимущественным поражением проксимального отдела бронхов. ДН-0.
3. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) вне обострения. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации. ДН-II. ХСН II А. ФК II.
Методы диагностических исследований
1. Исследование периферической крови (возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
2. Исследование мокроты и / или бронхоальвеолярного лаважа (микроскопическое, бактериологическое).
3. Исследование функции внешнего дыхания (определение объемных и скоростных показателей воздушного потока методом пикфлоуметрии и спирографии).
4. Рентгенография и / или компьютерная томография органов грудной полости (необходимо исключить воспалительные и объемные процессы легочной паренхимы и средостения).
5. Серологические исследования крови для выявления титра специфических антимикробных антител проводится при подозрении на внутриклеточные инфекции, имеет больше эпидемиологическое, чем клиническое значение.
6. Фибробронхоскопия, при необходимости с биопсией слизистой бронхов.
Общие принципы лечения
К основным целям лечения относятся:
– устранение симптомов обострения заболевания;
– снижение скорости прогрессирования заболевания;
– профилактика повторных обострений;
– повышение качества жизни.
Ведение
– амбулаторное лечение; допускается у больных с простой (неосложненной) формой хронического бронхита;
– стационарное лечение; требуется больным с обструктивной, гнойной и гнойно-обструктивной формами хронического бронхита, а также людям старше 70 лет при наличии сопутствующей патологии (ИБС, ХСН, сахарный диабет, декомпенсированные болезни печени и почек, прием цитостатиков и др.) и по социальным показаниям.
Продолжительность лечения простой неосложненной формы хронического бронхита составляет от 7 до 10 дней. На период обострения хронического бронхита пациенты теряют трудоспособность (временная утрата трудоспособности). Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности) определяется на основании степени дыхательной недостаточности, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение хронического бронхита представлено следующими группами препаратов:
– антибактериальные средства;
– отхаркивающие и муколитики;
– бронходилататоры;
– иммуномодуляторы.
Антибактериальные средства при обострении хронического бронхита показаны при наличии как минимум 2 из 3 кардинальных симптомов обострения хронического бронхита (I и II типы обострений): при усилении одышки, увеличении количества мокроты и увеличении степени ее гнойности. При лечении антибиотиками можно добиться немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К немедленным положительным эффектам относятся: предотвращение госпитализации больных, снижение числа дней нетрудоспособности, сокращение длительности проявления симптомов ХБ, снижение скорости клинического ухудшения и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию). Долгосрочные эффекты включают в себя: предотвращение прогрессирования легочных повреждений, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после вирусной инфекции и увеличение времени в периоды между обострениями.
В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении хронического бронхита назначается эмпирически. На основании факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных, а также причинных факторов (группы микроорганизмов) было предложено несколько классификационных схем лечения обострения хронического бронхита. Это позволяет оптимально использовать различные группы антибиотиков и значительно снизить вероятность неуспешной терапии обострения хронического бронхита. Представленная в табл. 4 схема является современной модификацией классификации, предложенной в 1997 г. интернациональной группой специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям.
Как видно из таблицы, чаще других при лечении хронических бронхитов используются:
1) аминопенициллины – амоксициллин перорально или ампициллин парентерально;
2) новые макролиды – азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид);
3) защищенные аминопенициллины (амоксициллин / клавуланат – амоксиклав);
4) респираторные фторхинолоны (III, IV поколений фторхинолонов) – левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс), спарфлоксацин (спарфло);
5) цефалоспорины II–III поколений (цефуроксим перорально, цефтриаксон – парентерально);