Диабет

Долженкова Надежда Александровна

Для лечения сахарного диабета первого типа врачи чаще всего используют следующие схемы инсулинотерапии.

1 схема.

Утром и вечером, с интервалом в 12 часов, делают инъекции инсулина средней продолжительности действия. Перед завтраком, обедом и ужином — инъекции короткодействующего инсулина. Причём 2/3 дозы как пролонгированного, так и быстродействующего инсулинов вводят в первой половине дня. Принятое соотношение пролонгированного и простого препаратов 1 : 1, то есть пополам. Иногда пролонгированный инсулин может составить примерно 2/3, а простой — 1/3 от суточной дозы инсулина.

2 схема.

Повторяет первую, но с той лишь разницей, что инъекция короткодействующего инсулина перед обедом отсутствует. Это объясняется тем, что иногда потребность в инсулине в обеденное время вполне удовлетворяется

за счёт пика максимальной активности пролонгированного инсулина, введённого утром. Если же эта схема не срабатывает, то пропускать введение простого инсулина перед обедом нельзя. Здесь важно сделать правильный выбор между нормальными показателями сахара в крови и «неудобным» графиком инъекций.

3 схема.

Одна вечерняя инъекция инсулина длительного действия типа «ультратард» и три инъекции простого инсулина перед завтраком, обедом и ужином.

Некоторые больные сахарным диабетом второго типа, получающие сахароснижающие таблетки, нуждаются в небольших дозах инсулина. В этом случае врач может перевести их на комбинированную сахароснижающую терапию: утром перед завтраком пролонгированный инсулин или пролонгированный в сочетании с простым, вечером — сахароснижающие таблетки. Если же потребность в инсулине у больных диабетом второго типа высока, то режим инсулинотерапии, а также доза препарата, подбираются так же, как и при диабете первого типа. Таблетки при этом могут отменить полностью.

При угрожающих жизни состояниях (кетоацидоз, кома) больного, независимо от типа диабета, переводят на внутривенное введение быстродействующего инсулина на период кризиса.

Многократные инъекции только простого инсулина применяют также при выраженном обострении каких–либо хронических заболеваний, травмах, операциях, гнойничковых поражениях кожи.

Плюс–минус несколько единиц

В случае необходимости больным разрешается самостоятельно уменьшать или увеличивать дозу инсулина, но не более, чем на 2–4 единицы на одну инъекцию и не более 10 % от суточной дозы в сторону уменьшения или увеличения.

Например, если вы планируете физическую нагрузку или знаете, что по тем или иным причинам вам не удастся съесть обычную порцию углеводов, вы можете уменьшить на 2–4 единицы дозу инсулина, ответственного за данный период времени.

Поводом для увеличения дозы инсулина может послужить стабильно высокий уровень содержания сахара в крови в течение суток, наблюдающийся несколько дней подряд (при этом на вашем самочувствии это никак не отражается). Однако прежде чем ввести дополнительную порцию препарата, попытайтесь проанализировать события последней недели и вспомнить: не случилось ли чего–нибудь такого, что могло повлиять на уровень сахара. Может быть, вы нарушали диету. А может быть, обострилась какая–нибудь хроническая болезнь. Или вам пришлось излишне понервничать и поволноваться. Не простывали ли вы, не повышалась ли температура? Или ровно неделю назад вы по какой–то причине прекратили спортивные занятия? Если ничего подобного не было, значит причина в неправильно подобранной дозе инсулинов или схеме инсулинотерапии. Тогда можно повысить суточную дозу пролонгированного инсулина на 4–6 единиц, а на завтрак, обед и ужин добавить по 2 единицы короткодействующего. Через неделю проверьте анализы. Если уровень содержания сахара не нормализовался, немедленно обратитесь к своему врачу. Он поможет вам разобраться в причинах происходящего и отрегулирует схему лечения.

Ну а как поступить в том случае, если сахар в крови повысился по известной вам причине? Во–первых, по возможности устранить причину. Во–вторых, добавить количество инъекций инсулина: небольшие подколки по 2–4–6 единиц в 6 часов утра (на феномен «утренней зари» и в полдники). Если же эта мера окажется неэффективной, обратитесь к врачу.

Бывает и так, что многократные определения уровня сахара в крови выявили повышенное его содержание в одно определённое время, например, в 6 часов утра. Прежде чем что–либо предпринять, вам следует разобраться, почему это происходит. Причин может быть две. Первая: недостаточная доза пролонгированного инсулина. Вторая — наоборот, его передозировка и в результате — скрытые ночные гипогликемии. Надо помнить, что после гипогликемии уровень сахара в крови всегда повышается, что и может происходить в нашем примере к 6 часам утра. Первое, что вам следует сделать, — исключить

вероятность гипогликемии, для чего проверьте уровень сахара ночью, в 2–3 часа. И если факт гипогликемии не подтвердится, то повышение содержания сахара в крови в 6 утра объясняется недостаточностью дозы пролонгированного инсулина. Причём если это инсулин, действие которого рассчитано на 10–16 часов, наверняка недостаточна его вечерняя доза. Увеличьте её на 2–4 единицы или, не изменяя дозы, передвиньте вечернюю инъекцию на более позднее время. Если же используемый вами пролонгированный инсулин имеет более длительное действие, возможно, маловата его утренняя доза, так как две её трети активны именно в вечерние и ночные часы. Обычно суточную дозу пролонгированного инсулина разделяют таким образом: утром вводят 2/3, вечером — 1/3. Проверьте, выдержано ли это соотношение в вашей схеме, и произведите соответствующую коррекцию в допустимых указанных выше пределах.

В случае же выявления ночных гипогликемий, знайте: доза пролонгированного инсулина, наоборот, завышена. Уменьшите её на несколько единиц, и ночные гипогликемии исчезнут, а утренние показатели содержания сахара в крови нормализуются. Какую именно тактику выбрать в вашем конкретном случае, опять же зависит от того, какой пролонгированный инсулин вы вводите. Если это инсулин, действующий не более 16 часов, уменьшите его вечернюю дозу единицы на 4. А если вы пользуетесь инсулином, действие которого длится 22–24 часа, необходимо пересмотреть и утреннюю, и вечернюю дозы. Начните анализировать ситуацию с проверки соотношения утренней и вечерней дозы инсулина. Если утренняя доза больше, чем 2/3, безбоязненно уменьшите её на 2–4 единицы. Если же соотношение выдержано, уменьшите на 2 единицы и утреннюю, и вечернюю дозу. Если же вечерняя доза составляет больше 1/3, уменьшите её на 2–4 единицы.

Теперь рассмотрим ситуацию, когда уровень содержания сахара в крови повышается перед обедом. И снова сначала необходимо понять, почему это происходит. Вспомните, не было ли у вас после завтрака гипогликемий, после которых, как известно, содержание сахара в крови всегда повышается. Если да, то для начала уточните, через сколько часов после завтрака она случается. Потом проверьте, соответствует ли утренняя доза короткодействующего инсулина количеству хлебных единиц, входящих в ваш завтрак. Если количество съеденных углеводов соответствует дозе инсулина, а гипогликемия возникает через 3 часа после завтрака, задайтесь вопросом: соблюдён ли режим питания и не забыли ли вы перекусить через 2–2,5 часа после завтрака. В том случае, когда режим соблюдён, а гипогликемия через три часа после завтрака тем не менее есть, нужно уменьшить дозу утреннего пролонгированного инсулина на 2–4 единицы. Если же симптомы гипогликемии появляются уже через 1,5 часа после завтрака, уменьшите дозу короткодействующего инсулина на 2 единицы, даже если по вашим расчётам доза инсулина вполне соответствует съедаемым углеводам. Кроме того, можно уменьшить также дозу утреннего пролонгированного инсулина на 2 единицы.

Не исключается такой вариант, когда и гипогликемий нет, и доза короткого инсулина соответствует, как вам кажется, количеству полученных утром углеводов, и режим питания соблюдён, а уровень сахара перед обедом всё равно высокий. В чём же тут дело? Попытайтесь проанализировать, не много ли всё–таки углеводов вы получили в завтрак и в полдник между завтраком и обедом. В случае отрицательного ответа на этот вопрос остаётся одно: уровень содержания сахара в крови перед обедом повышается из–за недостаточной дозы пролонгированного инсулина утром — увеличьте её на 2–4 единицы.

Нередко случается и так, что в 6 часов утра уровень сахара в крови нормальный, а в 8 — высокий. Почему? Если вы помните, мы говорили о феномене «утренней зари», когда в ранние утренние часы потребность организма в инсулине увеличивается как у здоровых, так и у больных. Но если у здорового человека автоматически включаются регулирующие механизмы, больному брать дополнительный инсулин неоткуда. В таких случаях можно попробовать увеличить вечернюю дозу любого пролонгированного инсулина на 2–4 единицы или передвинуть время вечерней инъекции на 20–21 час. Если возникнут ночные гипогликемии, от этой меры следует немедленно отказаться, а вместо этого добавить дополнительную инъекцию короткодействующего инсулина (2–4 единицы) в 6 часов утра как раз на феномен «утренней зари». И тогда вы начнёте обычный режим питания и инсулинотерапии с нормальными показателями сахара в крови.