Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Аммон Гюнтер

Она предстает как отчаянный протест против пленения, в котором чувствует себя Я, и ведет, поскольку развитие Я не удается за пределами симбиотической фазы, к мучительному переживанию потери Я, отчуждению и чувству «не-Я». Многократно наблюдавшая ся периодичность психотических реакций, которая поверхностно рационализируется в т. н. теории «шубов», находит здесь психодинамическое объяснение.

Динамика затянувшегося симбиоза выступает в особенности отчетливо в т. н. «folie a deux», совместном построении бреда, которое может пониматься как попытка одновременно сохранить симбиотическое пространство и фантастически расширить его. И параноическая форма шизофренной реакции, с моей точки зрения, восходит к затянувшемуся симбиозу. Паранойя

служит поэтому не защите от латентной гомосексуальности, как это предполагал Freud (1911), скорее гомосексуальность служит, наоборот, защитой от симбиотической матери, воспринимаемой в качестве преследовательницы. Gisela Ammon 1969, 1972а, b) смогла показать в рамках своих исследований в руководимом ею психоаналитическом детском саду, что патологическая симптоматика в поведении детей, как, напр., деструктивная агрессия, психосоматические заболевания и т. д., всегда является выражением неразрешенного и ставшего бессознательным конфликта между родителями. Она также установила, что детское симбиотическое поведение исчезало даже без прямого терапевтического вмешательства в момент, когда родители могли получить инсайт на свои конфликты и проработать их. Это – опыт, который разделяют многие психоаналитически ориентированные педиатры.

Чаще, однако, инфантильная симптоматика, приводящая к манифестации родительских конфликтов, не распознается ими как проявление их собственных трудностей. Ребенок тогда вынужден приспосабливаться к морбогенной семейной ситуации в форме своей патологии. Его симптоматика неправильно понижается как болезнь ребенка и, соответственно, лечится, в последующем камуфлируясь за счет формирования фальшивой «Самости» (Winnicott, 1935, 1948; Guntrip, 1968; Khan, 1968, 1972) – фасада гиперадаптивного функционирования. Если наступает изменение патогенной, но «не бросающейся в глаза» ситуации при поступлении в школу, в начале пубертатного периода, покидании родительского дома, школы или университета, которые исполняли роль симбиотической матери и первичной группы, то наступает манифестация заболевания. Мы можем понимать ее как попытку заполнить демонстративной патологией вновь ставшую вирулентной «дыру в Я» в результате отделения от матери или замещающих ее школы, университета и т. д., которая возвращает пациента в старую зависимость от матери.

Инфантильный конфликт вновь восстанавливается и проявляется вовне. Для архаических заболеваний Я характерно, что пациенты переживают свою симптоматику «Здесь и Сейчас» отреагирования не как чуждую Я и патологическую, хотя их симптоматическое поведение по большей части находится в явном противоречии с гиперадаптивным фасадом их фальшивой «Самости». Они скорее переживают свой бессознательный конфликт сновидно в реальности, которая тем самым становится ценой их инфантильного симбиоза. К окружающему миру, так сказать, предъявляется требование взять на себя функцию отграничения Я в отношении отреагирующего симбиотического больного.

В «Здесь и Сейчас» отреагирования больным их поведение предстает при этом не как нарушение контакта с окружающим миром, их патологическое поведение чаще единственная форма, в которой они могут чувствовать себя и окружающий мир действительно существующими, т. е. в которой они могут иметь чувство Я. Это, как уже упоминалось, в особенности отчетливо в случае сексуальной перверсии и психосоматического заболевания. При этом ставшая деструктивной динамика задержанного симбиоза позволяет больному выражать это чувство Я лишь в форме саморазрушающих действий и ситуаций.

Здесь проявляется решающее отличие от невротического симптома. Последний воспринимается пациентом как чуждый Я, как нарушение и повреждение коммуникации с окружающим миром. Невротический симптом является, следовательно, выражением бессознательного конфликта, угрожающего в достаточной мере развитому и отграниченному Я.

Симптоматика архаических заболеваний Я, напротив, сама формирует часть Я, она заполняет дыру в границе Я. Невротический

симптом затрудняет коммуникацию, Я с внутренним и внешним миром, симптом же архаического заболевания Я, напротив, замещает коммуникацию в важной сфере опыта за счет постоянно неудачной саморазрушающей попытки пережить «чувство Я» в смысле восприятия своего существования. Это имеет далекоидущие следствия для терапевтической техники и ее программы. В терапии неврозов речь идет об устранении вытеснений. Ставший бессознательным конфликт должен быть вскрыт и сделан доступным сознанию. Существующее чувство Я тем самым расширяется и дифференцируется.

В терапии архаических заболеваний Я, напротив, речь идет прежде всего не об устранении вытеснений, а скорее о реинтеграции дефицитарного Я пациентов в рамках восполняющего развития Я, т. е. о восстановлении границы Я в смысле гибкого коммуникативного отграничения.

В клинической практике отделение невротического от психотического или близкого к психозу часто наталкивается на большие трудности, поскольку картины болезни могут разнообразно перекрываться. Дифференциальный диагноз, однако, весьма важен для выбора адекватной терапевтической техники.

Моему учителю Karl Menninger (1963) принадлежит большая заслуга в основательной критике и ревизии психиатрической диагностики. Он демифилогизировал т. н. психические заболевания и решающим образом стимулировал в теории и практике психодинамическую терапию тяжелейших психических заболеваний. Menninger разработал концепцию, в которой все психические нарушения, от легчайшего невротического раздражения и до тяжелейших психических заболеваний, могут пониматься и лечиться как нарушения контроля различной степени.

Он отличал нарушение функции (dysfunction), описывающей поведение, от нарушения организации (dysorganization), которая затрагивает возникшее в результате патологического поведения изменение в состоянии психической организации и соответствующее нарушение организации. Нарушение функции и соответствующее нарушение организации он в целом обозначал как нарушение контроля (dyscontrol). Нарушение контроля означает нарушение операций по стабилизации (coping devices), с помощью которых Я как «хранитель жизненного равновесия» пытается защитить психическую систему от инстинктивных импульсов и стрессов окружающего мира. Я при этом понимается Menninger, прежде всего, как система контроля и регуляции, служащая для защиты от инстинктов. Я идентично сумме его функций, складывающейся из иерархии защитных механизмов и регулирующих мер совладения (coping devices).

Я хотел бы расширить концепцию Menninger скользящей шкалы ступенчато различных нарушений контроля и говорить в скользящем спектре психических заболеваний, чтобы соответствовать структурным различиям, являющимся результатом различных специфических конфликтных ситуаций, лежащих в основе отдельных болезненных картин. Один полюс целостного спектра психических заболеваний образуют архаические заболевания Я, восходящие к приобретенному, вследствие задержки симбиоза, структурному дефициту Я. Другой полюс спектра образуют невротические заболевания, восходящие к неразрешенному эдипальному конфликту. Широкую пограничную область между психотическими заболеваниями и невротическими нарушениями образует область т. н. пограничной симптоматики, в которой базисный структурный дефект Я перекрывается многочисленными невротическими картинами симптомов.

Многие психотерапевты придерживаются мнения о том, что доминирующая симптоматика в последние десятилетия демонстрирует отчетливый сдвиг от невротических картин к картинам, близким к психозам типа пограничной симптоматики.

Причина этого, несомненно, в том, что развитие психоаналитического изучения развития Я и соответствующего изучения групп дает возможность лучшего понимания этой симптоматики. Wolberg (1973) недавно указал на то, что многие описанные Freud пациенты, как, напр., знаменитый «Wolfsmann» (Freud, 1918), были пограничными пациентами.