Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
В другом сне, о котором рассказала пациентка, отчетливо выступило ее желание вступить в терапевтический союз, с другой стороны, он отчетливо иллюстрирует, что пациентка переживала саму свою патологию как чудовищную механику, против которой она объединяется с терапевтом.
«Мне снился странный, похожий на машину человек, которого иногда видели некоторые люди. Он появлялся в одном из многих помещений подвала, и тем, кто его там видел, это стоило жизни. Некоторые люди знали об этом, но боялись делать ему вызов. Среди этих людей были и вы. Вы мужественно смеялись и хотели все же попытаться увидеть человека-машину. Я очень боялась, что он вас убьет, и пыталась отговорить вас, но вы только с превосходством смеялись, считая, что можете встретиться
Я смогла достать себе этот пистолет и поджидала, когда вы захотите попасть к нему, держась вблизи подвала, пока не узнала, в каком помещении он находится. Я умоляла вас еще раз не входить, но вы не обращали на это внимания.
Сначала было совсем тихо, затем вдруг человек-машина ожил. Его глаза страшно загорелись, при этом он стоял неподвижно, подстерегая. Вдруг он взмахнул руками и бросился на вас с разинутым ртом. Я ужасно испугалась и бросилась в помещение. Я ударила его пистолетом в грудь и боялась, дрожа, что он не подействует. Он пошатнулся, казалось, силы оставили его, но, причинил ли он вам уже вред, я не видела. На этом сон кончился».
Способность видеть сны предполагает относительно сильное и развитое Я. Во время острых психотических состояний мы не наблюдали снов, поскольку функции Я цензуры и вытеснения не действовали. Появление снов означает поворотный пункт в процессе терапии психозов и сны поэтому являются важным диагностическим инструментом. Существенным было и то, что пациентка перестала рисовать, когда начала видеть сны. Ее рисунки были, так сказать, ее речью, пока она не научилась говорить.
Психотически реагирующие или близкие к психозу пациенты переживают свои сны как весьма близкие к реальности и часто с трудом различают сон и реальность. Признак того, что границы их Я очень слабы. Я хотел бы в этой связи указать на то, что сны пациентки в процессе ее терапии приняли иную ценность, чем это бы имело место в анализе невротической реакции (Ammon, 1971f, g).
В терапии неврозов анализ сновидений делает возможным доступ к динамике вытесненных первичных процессов бессознательного.
Фигурально выражаясь: сновидения используются как лаз, который анализ постепенно превращает в шахту, расширяя его за счет выносимого на поверхность бессознательного материала.
В терапии шизофренно реагирующих пациентов, которые страдают не от слишком сильного вытеснения, а, напротив, от наплыва бессознательного материала, сны имеют совсем другую функцию. Они показывают, что функции Я пациента развились или реорганизовались настолько, что пациент в состоянии интегрировать свой опыт в смысловые связи.
Как раньше картины, я приветствовал сны, которые Хуанита все чаще приносила в терапию как творческую продукцию, которая в драматической форме артикулировала то, что пациентка ранее переживала как аморфный страх.
Поворотный пункт
Размах интегративного эффекта снов становится ясным, когда мы сопоставим их с психотическими эпизодами, которые пациентка повторно испытывала в ходе терапии.
У нее повторялись интенсивные ощущения деперсонализации. Тогда она в течение минуты чувствовала, что ее голова отделена от тела, или она ощущала себя своего рода насекомым, жуком, чувствовала, что ее ноги стали большими и бесформенно распухшими, что ее голова сморщилась до размеров булавочной головки. Один из этих психотических эпизодов стал, наконец, поворотным пунктом терапевтического процесса. Пациентка пришла на сеанс в состоянии выраженной психотической спутанности. С собой она принесла картину, представлявшую очень неясный абстрактный рисунок в плавающих смешанных красках. Она принесла также письмо, которое написала с большими усилиями, где просила о помощи. Как она сообщала, она
Пациентка, придя на сеанс, испытывала во время рассказа о себе панический страх. При этом у нее было чувство, что зверь в ее груди прогрызает все увеличивающуюся дыру. Она оказалась совершенно недоступной вербальной коммуникации.
Я пытался сначала выйти на уровень ее конкретного рассказа и символическим жестом убить животное, которое ее медленно пожирало, но не достиг этим успеха. Пациентка оставалась недоступной контакту. Я вызвал после этого у себя в сознании доминирующую на тот период динамику отношений переноса. Пациентка воспринимала меня как демона, как это показали некоторые сны, о которых она сообщала за два месяца до этого, когда она находилась в контролируемом ею состоянии.
Я начал усиливать в этом пункте психоз переноса и сказал: «Ты помнишь, что я демон? Я сейчас задушу тебя». Эта внешняя угроза проникла через ее галлюцинаторную защиту, и она стала умолять меня: «Дорогой демон, пожалуйста, не убивай меня, пожалуйста, не делай мне ничего, не ломай мне кости, не отрывай голову, не вырывай из меня мясо».
Она была крайне напугана, очень бледна, вся в поту, но уже не имела ощущения, что зверь в груди пожирает ее. Тогда я сказал ей: «Демон хороший. Я не сделаю тебе больно, я буду тебя защищать». Это ее успокоило. Она не была уже больше в психотическом состоянии и вскоре заснула глубоким и спокойным сном. Когда она проснулась, она рассказала, что чувствует себя освеженной и спала без снов. После этого сеанса у пациентки больше не было психотических эпизодов и галлюцинаций.
На следующий сеанс она принесла картину с изображением голубой серны под защищающими ветвями дерева.
Прорыв психотической реакции был наиболее длительным психотическим эпизодом, который перенесла пациентка в ходе своей терапии, он длился два дня – подготавливался давно. Сон, в котором терапевт виделся демоном, был за два месяца до этого. Может быть, что преждевременные интерпретации сна и картин привели пациентку в состояние чрезмерного стресса. Ее отношение переноса ко мне было чрезвычайно интенсивным и сопровождалось значительным страхом. К тому же я незадолго до этого провел многомесячный отпуск в другой стране, на что пациентка реагировала сильным страхом расставания и усилившейся амбивалентностью.
По поводу техники лечения в описанной ситуации следует сказать – я следую в этом теории Rosen (1953), – что терапевт, вступая как реальное лицо в мир психоза, лишает галлюцинаторные фигуры или зверей силы и цвета, концентрируя их на себе.
Он может тогда так привлечь к себе возбуждающую страх фантазию, что либидо пациента высвободится из аутистического круга его бредовых представлений и может найти путь к реальности за счет установленного психоза переноса – процесс, который мы с Ekstein (1966) понимаем как повторение травматической ситуации и ее одновременное терапевтическое изменение (repeat – repair).
В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуации страха в описанном психотическом эпизоде пациентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте «emotional correction» Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической работы.