Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
Манифестация заболевания
Хуанита реагировала на эти встречи каждый раз с практически полной апатией, параличом побуждений и депрессивным чувством внутренней опустошенности.
Она все сильнее страдала от суицидных представлений и стала искать, наконец, помощь в психотерапии. Это помогло ей за счет теплоты и понимания терапевта сначала найти работу, утвердиться в ней и начать посещения вечерней школы. Усиливающийся материнский перенос на терапевта вызвал манифестацию шизофренной реакции параноидного типа, которая привела пациентку на лечение ко мне, поскольку терапевт мужского пола представлялся ей менее опасным.
Ход терапии
Смена
Самостоятельная смена терапевта показала, что она сохранила здоровый, способный к действию компонент Я. На этот здоровый компонент Я должна была опереться терапия. При этом решающей терапевтической проблемой было, с одной стороны, принять симбиотически-психотический и одновременно деструктивно-амбивалентный перенос пациентки, с другой же – одновременно работать над тем, чтобы пациентка смогла бы выйти из симбиоза без чувства вины. Пациентка находилась в состоянии глубочайшей психотической регрессии, связанной со значительным нарушением или параличом важных функций Я. Задачей терапии не могло быть аналитическое разрешение архаических механизмов проекции и отрицания, с помощью которых она пыталась защититься от грозящей дезинтеграции ее личности. Ей предстояло скорее помочь в ходе восполняющего развития Я дифференцировать ее защитные механизмы и закрыть дыру в Я, ставшую вновь вирулентной в результате отделения от матери.
Поэтому техника свободных ассоциаций была противопоказанной для пациентки. Fromm-Richmann (1958) указала на то, что аналитическая интерпретация может быть успешна лишь когда отношения между терапевтом и пациентом являются позитивными и благожелательными в их аспектах реальности. Устойчивый терапевтический союз с психотически реагирующим пациентом может развиваться лишь очень медленно и постепенно, ибо «психотический перенос шизофренно реагирующего пациента характеризуется глубокой амбивалентностью и интенсивностью». Слишком поспешная интерпретация может очень легко разрушить позитивный аспект переноса и привести к углублению регрессии.
То обстоятельство, что решающий травматический опыт этой пациентки восходит к превербальной стадии развития Я, чрезвычайно затрудняло установление стабильного терапевтического союза. Архаические конфликты, манифестировавшие в отношениях переноса к терапевту, часто вряд ли могут быть высказаны словами, и аналитическая интерпретация архаических механизмов защиты поэтому будет восприниматься пациентом не как эмоциональное обращение, а как укор или отвергание.
Поэтому было необходимо установить терапевтическую ситуацию большой гибкости и разнообразия, которая бы позволила пациентке двигаться как можно свободнее и разнообразно сообщать о себе и воспринимать себя на невербальном уровне. В такой ситуации она могла воспринимать и удовлетворять свою потребность в близости к терапевту, обходя при этом связанные с каждым прямым контактом психотический страх и деструктивную защиту от него. То обстоятельство, что пациентка была художницей и своими нарисованными в психотическом состоянии картинами смогла принести в терапию впечатления и представления из своего превербального мира, дало мне уникальную возможность как для дифференцировки терапевтической ситуации, так и для наблюдения и контроля невербального терапевтического процесса.
Я видел пациентку дважды в неделю на терапевтических сеансах. При этом я отказался, как уже упоминалось, от формальной фиксации обстановки. Пациентка свободно передвигалась, ходила вокруг, садилась на стул, выходила на кухню, чтобы что-нибудь выпить,
Затем пациентка внесла в ситуацию свои картины, написанные в психотическом состоянии вне терапии. Эти картины вначале тоже не интерпретировались, а обсуждались лишь как художественная продукция. Они имели при этом двойную функцию: для меня картины больной были сейсмографом, по которому я мог прямо определять, на каком уровне и отрезке терапевтического процесса мы находились. В состояниях глубокой регрессии с расплыванием границы Я пациентка рисовала «картины болота», мрачные тона в зыбких формах, в которых всегда возвращались угрожающие глаза матери.
Терапевта она изобразила в целой серии картин как каменного идола с неподвижным взором. Себя саму она рисовала чаще как маленькую голубую серну. («Пуглива как серна», – называли ее незнакомые, у которых она пыталась прятаться.) Такое изображение себя с помощью дегуманизированных форм типично для шизофренного переживания Я.
Тяжелые состояния кризиса нашли свое выражение в картинах, на которых отсутствовала всякая телесность. Монстры, составленные из диссоциированных частей тела, как когти, клювы, глаза и зубы, угрожали на этих картинах голубой серне, ее заколдовывал волшебник, представлявший терапевта.
Для пациентки, однако, картины были возможностью показать преследующие ее страхи, добиться контроля своего Я над ними и подарить их наблюдающему вспомогательному Я терапевта. Картины служили ей одновременно для нейтрализации и как катализаторы ее терапевтического отношения. Она могла ставить картины между собой и терапевтом – создавалась своего рода нейтральная территория, на которой она могла бы общаться с терапевтом, не боясь слишком большой близости. Кроме этого она получала за счет внимания, которое вызывали ее картины, нарцисстическое подкрепление, усиление чувства собственной ценности и постепенно усиливающееся чувство Я доверия к себе.
С другой стороны, однако, совместное рассмотрение и обсуждение картин открывало терапевту возможность прямой интерпретации. Картины можно было интерпретировать, и пациентка могла принять из этого то, что относила к себе, и отвергнуть то, что казалось ей слишком опасным, не выставляя себя для открытой конфронтации с терапевтом. Таким образом я мог постепенно обойти ее архаическую защиту «без необходимости разрушать ее и смог установить с пациенткой контакт, не повергая ее в психотический страх».
Таким образом, в рамках амбулаторной психотерапии возникли предпосылки аналитической терапии средой, которые вытекали из ситуационной необходимости. Свобода движений пациентки в терапевтической ситуации давала ей возможность быть наблюдаемой и давать о себе разнообразные невербальные сообщения. Одновременно она получала опыт невраждебного окружающего мира. Часто она выходила на кухню, чтобы попить теплую воду. Долго она не позволяла себе чего-либо большего, и это был значительный шаг вперед в терапии, когда она позволила себе выпить молока, которое себе перед этим сама согрела.
То, что пациентка в течение долгого времени хотела пить лишь теплую воду, мы можем в рамках отношений переноса понимать так, что она воспринимала терапию как плохое, разбавленное материнское молоко. Все же это было не отравленное и отравляющее материнское молоко, каким она представляла выпивку для алкоголиков. Шаг от теплой воды к согретому молоку явился сигналом того, что пациентка смогла принять терапевтические отношения как настоящие и достойные доверия. Позже я позволил ей быть у меня и вне сеансов терапии. В то время, как я работал с другими пациентами, она сидела на балконе, готовила уроки, учила слова или читала книгу.