Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту постепенное раскрытие своих парализованных функций Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к специфическим потребностям и конфликтам пациента, а не наоборот, когда пациент подвергается ритуализированной терапии.
Резюме
В описании этого одного случая терапии я пытался
В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины пациентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функций Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаических страхов.
Сны, которые пациентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифференцированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического процесса и, наконец, к концу терапии пациентка смогла в широкой попытке реконструкции написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: «Я охотно испытала очень редкое и драгоценное переживание… Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного уверенности».
Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих пациентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью «Facilitating environment», которое может перехватить сильные симбиотические потребности пациента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные тенденции. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реакции или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.
4. Депрессия
В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет, так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она – мертвая жизнь с отказом от самореализации и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нарцисстическое ядро личности, т. е. патологический нарцизм, который я описал как третичный нарцизм. Патологический нарцизм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы, с одной стороны, избежать нарцисстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентичность, а с другой – не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нарцисстическим шоком.
У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.
Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом
Несмотря на то, что «маниакально-депрессивное помешательство» (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.
Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны, изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.
Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): «Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть». Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: «Люди ненавидят меня… из-за моих врожденных недостатков… Поэтому я депримирован» (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коституционально слишком сильные оральные потребности должны вес ти к чрезмерным переживаниям фрустрации, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе «Печаль и меланхолия» попытку «объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали».
Он предполагал причину депрессии в «отрезанной от сознания потере объекта», воспринимаемой, однако, больным как «потеря своего Я». В этом «обеднении Я» и связанном с ним снижении чувства собственной ценности он видел центральную психодинамическую проблему депрессии.
Freud принимает за исходный пункт психодинамики потерю амбивалентно воспринимаемого объекта. Этот конфликт амбивалентности Я в реальности не в состоянии переработать. Я отражает его регрессией на уровень нарцисстической идентификации. Я хочет на этой первой ступени своих отношений с миром объектов «поглотить объект в соответствии с оральной или каннибалистской фазой развития либидо соответственно на пути пожирания».
Через эту нарцисстическую идентификацию, служащую защите от потери объекта путем его поглощения, в Я интегрируется неосознанная амбивалентность. Тем самым в Я возникает «открытая рана меланхолического комплекса», запускающая деструктивную динамику, в которой Freud видит ключ к тенденции к самоубийству, благодаря которой «меланхолия становится столь интересной и столь… опасной».
Freud констатирует, что анализ меланхолии учит, «что Я может себя лишь убить, если может возвращением замещения объектов обращаться с собой как с объектом, если может направить враждебность против себя, первоначально направленную против объекта и представляющую первоначальную реакцию Я на окружающий мир».