Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.

Аммон Гюнтер

Депрессивный паралич функции Я агрессии конфронтирует нас со специфически терапевтической проблемой суицидных тенденций, приобретающей особую вирулентность, когда в ходе терапии депрессивная стена, как я хотел бы ее назвать, прорывается и пациент выходит из своей парализованной и парализующей пассивности. Именно в момент, когда появляется первый эпизод конструктивной агрессии и с облегчением воспринимается, пациент переживает свой глубочайший кризис. С одной стороны, он теперь по контрасту измеряет весь объем своего одиночества и беспомощности, с другой – интернализованный запрет конструктивной агрессии, приобретший вторичную деструктивно-патологическую автономию, может получить способность к действию. Именно в этой фазе

выхода из экзистенциального паралича происходит поэтому большинство самоубийств.

Freud (1916) понимал, как упоминалось, депрессивный суицид как изнасилование Я объектом, подчеркивая, что убивается интроецированный объект. При этом мы видим, однако, амбивалентную динамику: объект, который убивается, одновременно призывает на помощь и Я, которое разрушается, а должно с помощью суицида одновременно быть сохранено и освобождено.

Клинический пример

Я хотел бы это проиллюстрировать следующим примером: 30-летний студент-филолог, разносторонне одаренный, с хорошей внешностью, высоким интеллектом, пользующийся популярностью у преподавателей и друзей, вырос вместе с сестрой моложе его на несколько лет, с которой он вплоть до периода позднего пубертата делил постель. Мать пациента страдала тяжелыми депрессиями. Она зарабатывала на жизнь домашним рукоделием, в то время как отец под разными предлогами проводил большую часть времени в постели, предаваясь интеллектуально камуфлированному бреду величия и преследования. Отец ожил, когда мать и сын исполнили ему танец-пантомиму проститутки с ее сутенером.

Пациент перенес первые тяжелые депрессии после того, как покинул родительский дом и начал обучение в университете. Кризис был преодолен благодаря отношениям, завязанным с близкой подругой сестры, на которой он женился вскоре после рождения сына. Амбивалентная динамика этой связи была лихорадочной. Пациент постоянно колебался в своих чувствах к жене. Он объяснялся ей в любви и в следующий момент чувствовал, что должен окончательно покинуть ее. Он строил вместе с ней планы совместной жизни, которые, после того как жена увлекалась его воодушевлением, тотчас же оставлял. Чередование эмоциональной привязанности и внезапных разрывов в смысле постоянных поисков объекта и его разрушения буквально загнало жену в безумие. Она начала психотерапию, которую поначалу пациент длительное время контролировал, предписывая жене, что она должна говорить в терапевтической группе и чего нет.

Он сам обратился к психотерапевту, когда их сыну исполнилось 3 года и он отчаялся в своих усилиях стать любящим отцом своему ребенку. В то же время в связи с окончанием обучения обострился также вопрос его профессиональной идентичности, что тоже вызывало у него большую тревогу.

В психотерапии он переживал такую же постоянную смену симбиотических связей и бегства от контакта. Терапия представлялась то жизненно важной, то угрозой для жизни.

Особая проблема для пациента заключалась в том, что он, с одной стороны, был наделен блестящим интеллектуальным фасадом, связанным с поверхностно интегрированной социальной аффективностью, с другой же – боялся всякого успеха и пытался его сразу же уничтожить.

Он покончил с собой после того, как в диком водовороте меняющихся объектных отношений истощил себя, оказавшись на грани психического срыва и без консультации своего терапевта, обратившись в психиатрическую клинику. Здесь ему удалось за короткий срок восстановить свой фасад уверенности. Он покинул клинику, где его считали здоровым, и отравился газом в то время, когда мог еще рассчитывать быть найденным женой, отправившейся с сыном с визитом к родственникам. Эта динамика – инсценировать самоубийство как суд божий, решение которого остается неизвестным до последнего момента, по моему опыту является характерной чертой динамики этих пациентов.

Обсуждение

Freud (1916)

в своей цитированной работе указал на то, что на примере меланхолии можно наблюдать, «как одна часть Я противостоит другой, критически оценивает ее, принимает ее за объект». Он причислил эту «инстанцию, обычно называемую совестью», к «большим учреждениям Я» и высказал ожидание «найти где-нибудь также доказательства того, что она может заболеть сама по себе».

Изучение динамики депрессии привело Freud к открытию сверх-Я, поскольку лишь в депрессии Я и сверх-Я проявляются раздельно друг от друга. Они не перекрывают друг друга, между ними нет гармонии. Сверх-Я в депрессии приобретает скорее господство над Я. Freud (1923) считал сверх-Я неосознаваемым компонентом Я, который столь же неосознаваем, как не допускаемые в сознание инстинктивные притязания Оно при неврозе.

Заболевание сверх-Я, о котором говорил Freud (1916), выводит нас на патологическую динамику группы, в рамках которой развивается сверх-Я. Сверх-Я представляет, так сказать, интернализованную группу раннего детства, в особенности ее ценностные масштабы. В приведенном выше случае депрессия пациента была выражением психопатологии семейной группы.

Во время диагностического процесса мелькнуло подозрение о наличии шизофренной реакции параноидного типа. При дифференциальной диагностике выяснилось, однако, отсутствие специфически шизофренных нарушений мышления. За психотическую депрессию говорило, кроме того, то, что пациент чрезвычайно страдал от своей неспособности любить, был неспособен оставаться один, и страдал в одиночестве и в присутствии семьи и друзей от невыносимого чувства одиночества и тяжелейших идей малоценности и собственной вины, в особенности по отношению к ребенку. Вследствие навязчивого повторения он вынужден был постоянно искать новых объектных отношений и снова разрушать их.

Преследующая враждебность сверх-Я нашла свое выражение в параноидных фантазиях, которые, как известно, часто бывают при депрессии, в т. ч. шизофренного круга.

Описанный здесь процесс является примером большого числа молодых пациентов со сходной психодинамикой, динамикой нарцизма и связанного с этим страха идентичности. Все более компульсивное решение идентифицировать себя с терапией, с одной стороны, с профессией и ролью отца и супруга, с другой, было для пациента подобной угрозой его нарцисстическим потребностям, которые, со своей стороны, представляют собой реакцию на нарцисстический дефицит (причиненный неспособной любить матерью и семейной группой).

Как мы покажем в следующих главах, «Сексуальная перверсия» и «Пограничная симптоматика», здесь имеется психодинамическое родство при Я-структурных различиях. Недавно также Balint (1968) критически высказался по поводу развития концепции нарцизма в психоаналитической науке. Он указал на противоречия трех теорий в развитии концепции нарцизма у Freud:

1 первичная любовь к объекту (Freud, 1905a),

2 первичный аутоэротизм (Freud, 1914),

3 первичный нарцизм (Freud, 1914).

Balint придерживается мнения, что теория первичного нарцизма «больше создала проблем, чем решила», и должна быть оставлена как неплодотворная. На ее место он ставит свою концепцию «первичной любви», ориентированную на теорию первичных отношений ребенка с окружающим миром.

Я присоединился бы к концепции Balint потому, что она подчеркивает взаимозависимые отношения в диаде матери и ребенка. С моей точки зрения, при этом следовало бы учитывать динамику первичной группы. Я считаю полезным для клинической практики сохранить концепцию Freud вторичного нарцизма и наряду с этим ввести третичный нарцизм как компенсацию нарцисстического дефицита (дыры в Я).

В качестве четвертичного нарцизма я обозначаю здоровый нарцизм в смысле автономии Я и расширения идентичности (см. гл. о психосоматике).