Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
Насколько спаяна крепелиновская психиатрия с больничной обстановкой, из которой вышла, становится ясно, когда мы изучаем функцию ее решающих позиций для практики психиатрии.
Объективация пациента в качестве просто носителя болезни, результирующая из этого догма о недоступности понимания его поведения, миф о неудержимо распространяющейся нозологической единице, которая, так сказать, разрушает своего носителя, и неизвестная соматическая этиология, которая отсылает целенаправленную терапию в область невозможного, – все эти позиции являются, с моей точки зрения, выражением его естественнонаучной рационализирующей психологической защиты от жизненной действительности психически больного. Они, по сути, формулируют защитное значение, позволяющее врачу установить
Совершенно отчетливым это становится в преобладании диагноза. Диагноз решает, кто должен находиться в больнице, а кто нет. Он приобретает власть, патогенная динамика которого постоянно подчеркивалась Menninger (1963), за счет того, что сам представляет стену, которая отделяет лишенного прав пациента от общества.
Психиатрические учреждения
Наш анализ парадигмы официальной психиатрии, определяющей до сего дня понимание себя многими психиатрами, ведет нас к действительности учреждений традиционной кустодиальной психиатрии.
Gofman (1961) подверг эти учреждения глубокому социологическому рассмотрению, которое мы воспроизводим ниже. Он описал больницы как «тоталитарные учреждения», служащие содержанию лиц, «относительно которых предполагается, что они не способны заботиться о самих себе и представляют – хотя и ненамеренную – угрозу для общества». Их тоталитарный характер проявляется в почти герметической изоляции от окружающего общества или в ригидной регламентации ограниченного контакта с ним. Эта регламентация на границе с обществом соответствует регулированию почти всех проявлений жизни внутри тоталитарного учреждения.
Решающим признаком для динамики этих учреждений является «фундаментальное разделение между большой управляемой группой заключенных, с одной стороны, и менее многочисленным надзирающим персоналом – с другой». «Заключенные» идентифицируются как таковые с помощью диагноза. Они живут в учреждении и имеют ограниченный контакт с внешним миром. Персонал, напротив, социально интегрирован и не привязан к учреждению в этом узком смысле. Он дифференцируется функциональными и ранговыми обозначениями. «Между обеими группами существует большая, часто формально предписанная дистанция». С другой стороны, между ними существует сильное аффективное напряжение: «Каждая из обеих групп видит другую через очки узких, враждебных стереотипов. Персонал часто воспринимает заключенных озлобленными, замкнутыми и недостойными доверия, в то время как заключенные часто видят членов персонала высокомерными и подлыми. Персонал держится свысока и считает, что право на его стороне, в то время как заключенные – по меньшей мере в некотором отношении – чувствуют себя подавляемыми, более слабыми, достойными порицания и виноватыми».
Это напряжение становится конфликтом, поскольку персонал понимает свою деятельность как уход за людьми, которые не в состоянии адекватно выразить свои потребности и удовлетворить их в рамках обычных форм взаимодействия, в то время как группа заключенных на своем опыте постигает, что она должна за уход персонала заплатить «унижением и оскорблением достоинства», которые Gofman понимает как «элементарные и прямые нападки на «Я»» больных. Эти нападки осуществляются прежде всего во время поступления, которое в большинстве случаев демонстрирует все аспекты активной деперсонализации нового заключенного, строго отнимая у него такие атрибуты личности, как социальная роль, одежда, собственность,
Gofman описывает специфические техники обеих групп тотальных учреждений, используемые для вытеснения и избегания конфликта между ними. Заключенные учатся в ходе «моральной карьеры» формировать себя как пациентов. С помощью «вторичного приспособления» они подчиняются бюрократическим правилам учреждения, разнообразно и провоцирующим образом нарушая их лишь в мелочах, остающихся без последствий. Персонал учится интерпретировать все моменты в поведении заключенных, не соответствующие бюрократическому регламенту учреждения, как подтверждение невменяемости заключенных, и тем самым вновь и вновь находить свое поведение оправданным. Результатом является, с одной стороны, полная инфантилизация заключенных, с другой – чрезмерная ригидность ролевого поведения надзирающего персонала. Обе группы специфическим образом подчиняются тем самым структуре «тотального учреждения».
Описанная Gofman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях подтверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции.
При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и «незаметно» следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые не способны помочь сами себе. Они в конце концов вознаграждаются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, оказываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит персоналу подтверждением теории «шуба психического заболевания».
При злокачественном приспособлении, напротив, возникает садомазохистская перепалка между пациентом и учреждением или персоналом. Эта садо-мазохистская перепалка с ее постоянной сменой агрессивно-провоцирующего протеста и пассивного подчинения связана для пациентов с психодинамически понятной вторичной выгодой от заболевания. Она позволяет им постоянно доказывать учреждению, персоналу, что они не могут удовлетворить потребности пациента, который, с другой стороны, без них не может обойтись.
В особенности отчетливой эта динамика становится при психотерапевтической работе с шизофренно реагирующими пациентами. Как только этим пациентам в ходе терапии удается конструктивной и ответственной работой преодолеть свой инфантильный страх и архаическую потребность зависимости, они отвечают за этот успех почти регулярно выраженным саморазрушающим поведением, которое вновь демонстрирует терапевту или учреждению беспомощность пациента, и должно их принудить вновь взять на себя заботу о нем.
Большая опасность заключается в том, что концепция тотальных учреждений как места скопления недееспособных постоянно идет навстречу этой патологической динамике. Патологическая динамика в виде бессознательного синергизма постоянно ожидается и, тем самым, чаще всего провоцируется для подкрепления собственного определения роли.
Благоприятное и злокачественное приспособления проявляют себя как две в основе своей однонаправленные формы «моральной карьеры» пациента. И «плохой пациент» является «хорошим пациентом», поскольку вносит свой вклад в одновременное практикование патогенной динамики тотального учреждения и сокрытие ее от сознания участников. Бессознательная динамика приспособления в психиатрических учреждениях, делающая из пациентов больных, болезнь которых затем диагностируется, многократно описана. Главной проблемой необходимых перемен, с моей точки зрения, является то, что она коренится в структуре и рационализирующем понимании себя традиционной психиатрией.