Динамическая психиатрия в ракурсах времени. К столетию со дня рождения.
Шрифт:
Результатом этой динамики приспособления, действительной как для больного, так и для самой психиатрии, является поразительная обездвиженность психиатрических учреждений. Это в особенности характерно для немецкой психиатрии и постепенно становится проблемой в ФРГ.
Kulenkampf (1970) указал на то, что состояние современного психиатрического обслуживания буквально конфронтирует нас с положением дел в XIX в.
Почти все большие психиатрические больницы возникли в XIX в., во всяком случае при кайзере. К этому же времени относится институт частных психиатров. Традиционная государственная триада так называемых открытых социальных служб управления здравоохранением, заботой о семье и службой по делам молодежи, а также смежные, в основном благотворительные, службы также в течение более 50 лет мало изменились по структуре и пониманию себя. Даже катастрофа национал-социализма, в котором
Современная немецкая психиатрия имеет возраст 100 лет, и это, к сожалению, не преувеличение. Поэтому не удивляет, что бедственное положение, размеры которого я обрисовал вначале некоторыми цифрами, стоит сегодня перед нами прежде всего как проблема больших больниц, которые все менее способны соответствовать объ емам и современным формам психических заболеваний в нашем обществе. Развитие современных соматических стратегий лечения, в особенности фармакотерапии в последние десятилетия, не устранило структурных проблем психиатрии, оно лишь эти проблемы одновременно усилило и осложнило. То обстоятельство, что с помощью медикаментозного лечения удалось сократить средний срок пребывания пациентов с 3–4 лет до 3–6 месяцев, оказалось частью порочного круга. Психофармакологические средства, правда, изменили атмосферу больших больниц, поскольку сделали в основном излишними механические средства ограничения, как смирительная рубашка и другие пыточные инструменты. Они стали важной составной частью поверхностной «клинификации» старых больниц. С другой стороны, кратковременная выписка лишь фармакологически стабилизированных пациентов привела к огромному росту числа регоспитализаций и повысила нагрузку по приему больных, которая пала на перегруженные психиатрические больницы. Практически полное отсутствие профилактических учреждений и средств амбулаторного наблюдения ускоряет водоворот этой «психиатрии вращающихся дверей», как ее удачно назвал Winkler (1967). Этот порочный круг, с моей точки зрения, представляет собой лишь новую форму выражения прежней неподвижности кустодиальной психиатрии. Он, вероятно, представляет собой фон для сообщенного Huber наблюдения о том, что процент госпитализированных с т. н. эндогенными психозами демонстрирует тенденцию к снижению. Согласно исследованиям Mueller, он снизился за период 1936–1962 гг. с 50 до 32 % (С. Н. Mueller, 1967). Этой интерпретации соответствует число первичных поступлений заболевших т. н. эндогенными психозами, снизившееся в сравнении с числом повторных поступлений. Возникающий в результате роста повторных поступлений усиленный приток больных придает психиатрическим больницам все больше характер главного перевязочного пункта на фронте, где большое количество остро заболевших в спешке возвращаются к жизни. Отчетливо это видно по ситуации приема, когда пациенты ввиду недостатка коек лежат на голых матрацах или в коридорах.
Особая ирония заключается в том, что это именно те отделения, где принимаются больные, чей «клинический характер» привлекается как оправдание переименования старых больниц в клиники. На самом деле ни переименование, ни фармакотерапия существенно не изменили характер старых больниц. Переименование делает возможным прежде всего незначительное увеличение врачебного персонала. Как и прежде, отделения для хронически больных, для пожилых и олигофренов составляют большинство, а именно 60–70 % всего объема психиатрических больниц. Кадровая ситуация в этих отделениях существенно не изменилась, она в ряде случаев ухудшилась, поскольку значительно возросшее число проходящих больных поглощает наличествующий врачебный и средний персонал.
Кадровые возможности больниц поэтому снижаются, клинический оборот увеличивается, терапевтические возможности в застое, если они вообще существуют. Ибо чисто симптоматологически работающая фармакотерапия может сделать терапию возможной, но никак не замещать ее. Это – ситуация, которая описывается как нарастающее структурное искажение учреждений психиатрического обслуживания больных и которая делает противоречия структурно измененной психиатрии все более ощутимыми и в конце концов осознаваемыми.
Прежде чем я перейду к изложению практических следствий, которые мы должны вывести из описанной ситуации, я хотел бы вкратце резюмировать то, что дают предшествующие выкладки для постановки наших проблем.
Мы
Анализ общей динамики «тотальных учреждений» и анализ их воспроизведения в догмах крепелиновской психиатрии позволил нам сделать отчетливой эту структурную связь на уровне идеально типической конструкции. Результат этой научно-теоретической и социологической дискуссии мы могли бы подытожить следующим образом: как психиатрическую больницу в виде тотального учреждения, так и основанную на деперсонализации больных и объективации их болезни крепелиновскую психиатрию мы можем понимать как выражение бессознательной защиты от жизненной действительности психически больных. Эта защита проявляется в непреодолимой дистанции, которая возводится между больным и обществом или психиатром.
В качестве решающего инструмента для возведения этой дистанции мы признали стигматизирующий диагноз, который, с одной стороны, служит обществу для вычленения и интернирования больных, с другой – традиционной психиатрии для мистификации их реальных действий, т. е. для сокрытия ее действительной практики во взаимодействии с психически больным.
Karl Menninger (1963) постоянно подчеркивал это. Он требовал от психиатра, чтобы он, пользуясь понятным языком, в действительности делал себя понятным для больных и своих коллег. «Напоминающие об охоте на ведьм обозначения как шизофрения, невроз, душевное заболевание, психопатическая личность в действительности им непонятны – как, впрочем, и никому. Их использование скрывает лишь незнание или недостаточное знание» (Karl Menninger, 1963). Он подчеркивал, что при диагностике, как и во всех остальных сферах контакта психиатра и его пациента, следует анализировать и размышлять над значением, посланием поведения. Ибо психические заболевания, т. е. ставшие непонятными формы поведения, которые приобрели патологическую автономию, не могут быть освещены, поняты и изменены в рамках ситуации, которая сама основана на непонятном поведении и заинтересована в том, чтобы это поведение оставалось непонятным. Отправным пунктом кардинальной структурной реформы психиатрии является поэтому точный анализ того, что делает психиатр в своем отношении к больному, как он понимает болезнь пациента и как ведет себя по отношению к нему.
Психоанализ и психиатрия
Здесь, с моей точки зрения, важно то решающее значение, которое психоанализ получил везде, где действительно были проведены структурные реформы психиатрии в практике и теории.
Freud открытием динамики бессознательного расширил наше понимание психического поведения до ранее неизвестных размеров. Он исходил из того, что якобы непонятное поведение психически больных принципиально доступно пониманию. Предложенный им психоанализ является методом последовательной рефлексии бессознательной динамики межличностных отношений врача и пациента, попытки постепенного понимания с помощью анализа переноса и сопротивления ставших непонятными искажений в поведении пациента.
При этом психоанализ считает пациента априорно партнером по совместным усилиям. Пациент является не объектом, носителем болезни, он выступает как субъект в межличностной коммуникативной связи, в которой в равной степени участвуют пациент и врач.
Тем самым основан метод, который сделал доступным сознанию бессознательное измерение межличностного опыта. Высвободив пациента из его роли объекта и позволив ему войти в качестве личности в процесс лечения, Freud изменил также самовосприятие врача. Дистанцированный наблюдатель физиологических или биохимических процессов превратился в участвующего наблюдателя психической динамики. Это означает то, что не только пациент вовлекается как личность в терапевтический процесс, но и врач становится как личность частью этого интерперсонального процесса.
Тем самым была преодолена «медицинская модель» (Huber, 1972) естественно научно-суженного лечения больных, которая, как мы видели, в психиатрии прежде всего, представляет наивную репродукцию общественного предрассудка.
В то время как Freud применил этот метод сначала лишь для исследования и лечения невротических заболеваний – как известно, он придерживался мнения, что т. н. душевные заболевания, которые он понимал как нарцисстические неврозы, недоступны психоаналитическому лечению – психоанализ уже у его учеников вошел в психиатрическую практику.